田野 原南京医科大学附属逸夫医院
副主任医师 消化学博士 肿瘤学博士 日本东京关东医院内镜研修生
文字整理：王北京 山东省东营市第二人民医院
配图：吃醋的鱼 宁波李惠利东区医院
审校：一摸
前段时间听了龚伟教授关于SSA/P内镜诊断的授课后收获颇丰，深感大家的学习热情很高，但同时又对SSA/P、TSA和HPs之间区别及概念比较模糊。为此，我把掌握的部分内容整理后，在这里跟大家学习交流，取题为《SSA/P的前半生》，龚伟教授所讲的应该是SSA/P后半生吧，请消化同行们给予斧正。
（一）锯齿状病变存在大肠黏膜的病变之中
1、具有共同特点：在上皮成份中，锯齿状成分超过10%。
2、按WHO标准病理学分类：
A 增生性息肉HPs：腺体有锯齿状结构， 但没有细胞异型和结构异型
B 传统锯齿状腺瘤TSA：区别于HPs 有细胞异型和结构异型
C 广基型锯齿状腺瘤SSA息肉、SSP（伴或不伴异型增生）统称为SSA/P。
3、分类背景原因： SSA/P生物学行为难以预料，可在不伴有腺瘤的情况下突然转为恶性上皮，并且浸润到黏膜下层。
（1）原分类：锯齿状息肉（无异型）、锯齿状腺瘤（有异型）。
（2）在1996年发现，传统的增生性息肉中发现一类具有异常增殖的表现（膨大变形的隐窝或局灶性核异型伴假复层）特别是位于右侧结肠的病变不能简单诊断为HPs，因广基的形态而提出SSA/P的概念。
（3）2005年提出了二个定义：
A、广基锯齿状腺瘤SSA：伴有上皮异常增殖，但细胞学和组织结构改变尚不足以诊断异型增生的锯齿状息肉。
B、SSA是结肠癌的前期病变；
（4）近期提出：结直肠癌变的锯齿状通道。
（二）各自特点和表现：
1、SSA/P：
（1）细胞异型：
伴有上皮异常增殖，但细胞学和组织结构不够成低级别。因组织异形，且易癌变，所以仍然称为广基锯齿状腺瘤。
（2）组织异形：
深隐窝锯齿明显，畸形隐窝紧贴粘膜肌层横向生长L型、倒T型、烧杯底状为特征。
（3）一般情况：多发于右半结肠，无蒂，直径多为5-9mm，＞10mm建议内镜下切除。
2、传统TSA:
（1）特点：
A 细胞、结构学改变可诊断低级别（和普通腺瘤一样），但异型增生位于隐窝上1/2，且畸形的隐窝不与黏膜肉相邻。
B 多发于左半结肠，有蒂隆起为主，伴有部分平坦的双层隆起型病变，表面呈脑回状。
（2）和SSA/P区别：都有锯齿结构和结构扭曲
A、好发部位：TSA左半结肠多见（直肠乙状结肠移行部）。SSA/P位于右半结肠。
B、内镜特点；通常较SSA/P更鲜红、突起以及有蒂。
C、病理细胞异型：
SSA异型增生位于隐窝上1/2，KI67可提示增值带位于中上部。
而TSA细胞异形具有上皮肿瘤的特征。
D、病理组织异型：
TSA畸形的隐窝不与黏膜肌相邻，失去黏膜肌的支撑。
SSA/P隐窝扩张扭曲，紧贴着黏膜肌生长，呈烧瓶状，甚至将黏膜肌顶向腔内，使SSAP表面形成成凹陷。需要区别黏膜内出现腺体的肿瘤，后者腺体周围有间质反应，细胞异型。
3、增生性息肉HPs：
1）特点：
A 好发部位：左侧结肠及直肠。一般小于5毫米。
B 白光：无蒂或平坦型隆起。息肉表面光滑，色调和周围一致，不发红。充足送气后，病变伸展良好。
2）和SSA/P在病理上的区别：二者腺体细胞学类似，但腺体结构区别很大。
A 都有锯齿但位置不同:HPs锯齿在隐窝上1/2处，SSA锯齿延伸到下1/3段。
B 扩张范围：HPs隐窝上1/2扩张，基底部仍然狭窄，SSAP基底部烧瓶样扩张。（主要的区别在隐窝底部，诊断需要理想的病理切面）
C 细胞异型：HPs细胞成熟、细胞核小而圆，排列在基底部。SSAP有异形增生但达不到低级别水平。
4）HPs和TSA在病理上的区别：二者腺体结构类似，但细胞学差异很大。
A 都有锯齿 B TSA: 细胞异型至少达到低级别水平。
4、无蒂或宽基锯齿状腺瘤／息肉（SSA／P）
1、好发部位：右半结肠，高龄女性多见，一般大小6-9毫米。
2、一般特点：
A 这类息肉表面上类似发生在左半结肠的增生息肉，但体积更大，增殖指数更高，病理可见锯齿状延伸到底部，基底部可见扩张的腺体。
B 部分研究表明SSA/P比腺瘤性息肉(管状、管状绒毛状或绒毛状)发展为结直肠癌的风险更高。
C 右侧、扁平、优先位于粘膜皱襞的隆起处。它们通常有圆而突起的表面，突出的粘液帽和模糊的边缘，内镜下发现困难、易癌变。
3、SSA/P内镜下特点：
1）积云样表面，颜色和周围黏膜一致，边界不清。
2）SSA/P:
（1）云雾状粘膜光滑、平整，色淡、黑点。放大见扩张的腺管开口、病变内有扩张、蛇行/曲张的血管varicosemv（VMV）。
（2）比较小、右半结肠、半透明，超过10毫米的建议切除。
（3）SSA/P-CD:cytologicaldysplasia不典型增生：混有III、IV型PIT，超过10毫米。
（4）黏液帽征：白光下为黄色，NBI下为红色。
再次感谢群主阿俊仁院长的邀请，请大家多提宝贵意见，谢谢！
复习一下：SSA/P的后半生
SSA/P锯齿状腺瘤的内镜下的特异性表现：
1、腺管开口呈II-d型或II-0型 pit
2、扩张的VMV血管
3、黏液帽的红色征
4、模糊的边界
5、积云样的表面结构
6、隐窝中的黑斑
7、右半结肠多见，约15-30%的恶变机率
SSA/P的病理下表现：腺管开口呈烧瓶子底状、倒T型、L型、假浸润型，病理切片采用纵切方向。
SSA/P和LST：SSA/P是病理学诊断，LST是日本医生基于大体形态学特征的经验性总结，广义上包括部分SSA/P，这两者不是在同一个体系范畴，没有相互的可比性。
SSA/P-CD的判断：1、患者病史 2、混有pitIII L和IV型开口 3、伴有Is型隆起或结节（Ca或HGD）
如何提高SSA/P的检出率：1、规范性检查，退镜观察时间大于6分钟。 2、有条件可行全结肠靛胭脂染色。 3、右半结肠倒镜观察 4、NBI模式下观察 5、可用结晶紫染色观察腺管结构（醋酸不显示微血管走形）。
处理方法：
1、5mm以下可直接钳除
2、5-10mm的SSA/P可用直径2.5的圈套器行冷切除（cold-snare 创面恢复快）可不打水垫、不通电，视出血情况对症处理。
上图说明：
A SSA/P demonstrating vague margins seen under HR-WLE. 白光下边界不清
B The same lesion as in A, seen under NBI. Again, the borders of the lesion are not well defined.Note the nodular aspect of the surface (cloud-like surface), which was not seen under HR-WLE.NBI 下观察边界不清、云状表面
C SSA/P expressing a cloud-like surface under HR-WLE. 白光下云状表面
D The same lesion as in C, seen under NBI. Again, the cloud-like surface is clearly visible. Note the dark spots inside the crypts.NBI 下云状表面、黑点状腺管开口
E Flat SSA/P with a cloud-like surface and red dots inside the crypts.云状表面、红点状腺管开口
F Same lesion as in E, seen under NBI, again with a cloud-like surface and dark spots inside the crypts. 云状表面、黑点状腺管开口
G Large proximal SSA/P with an irregular shape. 形态不规则
H SSA/P expressing a mixture of open crypts and small elongated star-shaped pits (pit pattern IISSA/P). 混合型腺管开口和稍延长的星状开口（PIT-II）
I SSA/P on a fold seen under NBI. The lesion has the same vascular pattern intensity as the background mucosa and an irregular shape.不规则形态、其血管形态与周围粘膜相同
J Flat SSA/P seen under NBI. Note the dark spots inside the crypts in the middle section of the lesion.中央区可见黑点状腺管开口
SSA/P白光图
SSA/P的NBI下图像
II-O型pit patter
II-O型pit patter
上图 TSA NBI下放大图
上图 TSA 白光图
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