心电图标准化与解析建议（AHA/ACC/HRS2007）

《2009年心电图标准化及解析指南》解读
作者：刘仁光 | 来源：辽宁医学院附属第一医院

    AHA/ACCF/HRS（美国心脏协会/美国心脏病学会基金会/心律学会）这次联合颁布的心电图标准化与解析系列指南，是自1978年以来，首次对心电图的规范和准则进行系统而全面的更新。在此期间，心电图技术、解剖学认识、病理学、电生理学、心电图的遗传信息基础以及异常心电图与临床疾病的联系等方面都取得了许多进展。特别是计算机系统的广泛应用，并能提供同步分析的心电图报告。不同的自动系统有不同的技术特点，可影响振幅、间期的测量和诊断。鉴于上述原因，AHA提议对心电图标准化与分析指南进行更新，得到美国心脏病学会（ACC）、心律学会（HRS）和国际心电计算机学会（ISCE）的联合支持，并提出改进建议。
  
    2007年3月13日首先发表的两部分包括“心电图技术”和“心电图诊断名称”，随后经过两年的准备，2009年3月17日，在“Circulation”和“Journal of the American college of Cardiology”杂志上发表了后续的四个部分，包括“室内传导障碍”、“ST段，T波，U波和QT间期”、“心腔肥大”和“急性心肌缺血/梗死”，今后还将陆续有新的内容发表。本文对最近发表的第6部分—急性心肌缺血/梗死内容解读如下。
    心电图是诊断心肌缺血和梗死最重要的首选检查。尤其在急诊科，正确分析患者的心电图是尽早进行治疗干预和/或一系列诊断检查的基础。急性心肌缺血和梗死相关的心电图改变包括：T波高尖（即超急性T波改变）；ST段抬高和/或压低；QRS波群改变；及T波倒置。
    ST段偏移系“损伤电流”引起。在心室肌细胞动作电位静息期和平台期（分别对应于心电图TQ段和ST段），缺血区与非缺血区之间存在电压梯度，形成损伤电流。目前指南建议，两个或者两个以上相邻导联ST段偏移达到或超过正常值上限，可诊断为急性缺血/急性梗死。心电图表现为ST段抬高的急性心肌梗死称“ST段抬高型心肌梗死”，应积极开始再灌注治疗。急性心肌梗死时，ST段抬高是与非ST段抬高相对而言，非ST段抬高型心肌梗死包含除ST段抬高以外的所有其他情况（ST段抬高程度未达标准或少于两个导联，ST段压低，T波倒置，或者没有明显异常改变）。
    QRS形态改变反映了严重缺血/梗死区心肌的电活动异常。心电图变化的范围和程度取决于缺血/梗死区的大小和位置，以及缺血/梗死区与心电图记录导联之间的空间位置关系。心肌缺血/梗死区的大小和位置取决于受累冠脉，冠脉闭塞部位及有无侧支循环。
    体表12导联心电图能较准确地判断缺血/梗死的“罪犯”冠脉。近年磁共振成像对缺血或梗死引起的心电图改变与受累心肌的范围和定位之间的关系研究已引起关注。一些研究应用磁共振成像技术显示梗死区域范围，并与心肌缺血/梗死区心电图改变进行对照研究，并力图从解剖学角度对心肌缺血/梗死区进行命名，尤其体现在目前关于左室“后壁”名称的研究中。
    指南对目前应用的心肌缺血/梗死心电图诊断标准进行重新审定。主要是讨论急性冠脉综合征早期ST段改变，并对缺血/再灌注后T波改变与慢性期QRS波形态改变加以阐述。主要涉及内容包括：①ST段抬高和压低的临床意义；②解剖学相邻导联的概念；③ST段偏移的标准；④应用ST段空间向量确定心肌梗死区及梗死相关冠脉；⑤缺血后T波改变的临床意义；⑥室内传导阻滞时心肌缺血/梗死的诊断；⑦量化QRS评估陈旧性心肌梗死范围。

   一、ST段抬高和压低的临床意义

    通常在心肌缺血/梗死区外膜面导联出现ST段抬高，与其相背离的导联（180°）出现ST段压低，反之亦然。如果某一导联没有与之相背离的导联，就仅表现为该导联ST段抬高或压低，而没有对应性ST段改变。此外，在缺血或梗死基础上如同时伴有左室肥厚引起的ST段、T波改变或室内传导障碍引起的继发性ST段、T波改变或心包炎等情况，可能影响ST段抬高或压低的表现。因而，缺血或梗死引起的损伤性ST段抬高、压低（或者两者均有）的程度，取决于记录导联的空间方向（正极和复极方向），缺血区的位置，反映在体表心电图上的电压差，以及并存的多种心电图异常改变。例如，ST段压低出现在指向左上的aVL导联，其意义等同于ST段抬高出现在指向右下的Ⅲ导联；反之，Ⅲ导联ST段压低，相当于aVL导联ST段抬高。同理，ST段压低出现在V1，V2导联，其意义等同于ST段抬高出现在V8、V9导联。
    但需要注意的是，ST段抬高与其背离导联的ST段压低的幅度不一定等同，这是因为记录导联与心肌缺血/梗死区的距离不同。
    还须强调，除急性心肌缺血以外，其他因素也可引起ST段抬高或降低。引起ST段压低的因素包括心室肥大、作用于心脏的药物和低血钾等。引起ST段抬高的因素包括心包炎、高血钾、Osborne波、急性心肌炎、某些心脏肿瘤和早期复极变异等，诊断中应注意鉴别。
    冠脉闭塞引起的急性心肌缺血在其外膜面导联出现ST段抬高，而背离导联出现ST段压低。从解剖学上讲，根据导联的正极方向称“前壁，下壁或侧壁导联”是有一定道理的，然而可能使医生将其片面理解为单纯上述缺血/梗死部为对应导联ST段抬高，而忽略其对面室壁缺血/梗死可在上述导联表现为ST段压低。例如，前壁缺血在V1、V2导联表现为ST段抬高，而侧壁或后壁部位心肌缺血/梗死通常在V1、V2导联表现为ST段压低。
    建议：在缺血导联描述中使用各导联的名称，如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1～V6导联，而尽量避免称“前壁、下壁和侧壁”导联。但涉及到缺血/梗死区定位时，根据出现ST段改变的导联，仍可以称“前壁导联”或“下壁导联”等。
    二、解剖学相邻导联的概念

    目前诊断急性心肌缺血或梗死的心电图标准包括：两个或两个以上相邻导联出现ST段抬高；V1、V2、V3导联J点处ST段抬高大于0.2mV，其余导联ST段抬高大于0.1mV。经典的胸导联排列方法按解剖学顺序，从右前向左侧方向过度，呈现从V1至V6导联的顺序；由于历史发展的原因，肢体导联却呈现Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和aVR、aVL、aVF的顺序，其并非按解剖学顺序排列，如果按从左上基底到右下方向过度的解剖学顺序，肢体导联应排列为aVL、Ⅰ、－aVR，Ⅱ、aVF、Ⅲ，其中－aVR导联指向30°（即aVR导联轴的负向），位于Ⅰ导联（0°）和II导联（60°）的中间，这种方法称Cabrera排列方式，其在瑞典已应用了25年。2000年，欧洲心脏病协会和美国心脏病学院（ESC/ACC）指南推荐其作为12导联心电图的通用方式。

    建议：心电图机应配备交换系统，以呈现解剖学相邻肢体导联心电图及其相应名称。
    三、ST段偏移的标准

    最近的研究显示ST段偏移范围与性别、年龄、心电图导联有关。健康人群，V2、V3导联ST段抬高幅度最明显，而且男性大于女性。
      建议
      1．年龄≥40周岁男性，J点处ST段抬高正常值在V2、V3导联小于0.2mV（2mm），其余导联小于0.1mV（1mm）。
      2．年龄<40岁男性，J点处ST段抬高正常值在V2、V3导联小于0.25mV（2.5mm）。
      3．女性J点处ST段抬高正常值在V2、V3导联小于0.15mV（1.5mm），其他导联小于0.1mV（1mm）。
      4．V3R和V4R导联J点处ST段抬高正常值小于0.05mV（0.5mm），年龄<30岁男性小于0.1mV（1mm）。
      5．男性和女性，V7～V9导联ST段抬高正常值小于0.05mV（0.5mm）。
      6．所有年龄段男性及女性，V2、V3导联J点处ST段压低正常值小于－0.05mV，其余导联小于－0.1mV。

     四、ST段抬高和压低与心肌缺血区及梗死相关冠脉的相关性
      
    目前急性心肌缺血/梗死的心电图诊断标准包括：两个或两个以上相邻导联J点处ST段抬高大于等于上述标准。通过心电图ST段抬高/压低的导联，可以对心肌缺血/梗死区进行定位，ST空间向量判断越准确，心肌缺血/梗死区定位越准确。
    前降支闭塞引起前壁缺血/梗死，ST空间向量指向左侧方向，表现为V1～V6导联部分或全部出现ST段抬高。分析ST段抬高的胸前导联，并结合其他导联ST段抬高或压低的情况，有助于判断前降支近段或远段闭塞。
    第一间隔支和第一对角支发出前的前降支近端闭塞可引起前壁、侧壁和前间壁梗死，同时可累及左室基底部，心电图V1～V4、Ⅰ、aVL导联，有时包括aVR导联，出现ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF或V5导联出现对应性ST段压低。通常aVL比aVR导联ST段抬高明显，Ⅲ比Ⅱ导联ST段压低更明显。
    第一对角支起始和第一间隔支起始之间的前降支闭塞时，室间隔基底部一般不受影响，V1导联ST段不抬高，其ST向量将指向aVL导联，aVL导联ST段抬高，而III导联ST段压低。第一对角支和第一间隔支发出后的前降支远段闭塞时，左室基底部一般不受影响，ST向量更偏向下，不出现V1、aVR或aVL导联ST段抬高及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低，由于ST向量指向下，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可能出现ST段抬高。另外，前降支远段闭塞引起V3～V6导联ST段抬高更显著，而与近段闭塞表现为V2导联ST段抬高最明显不同。
      建议
      1．鼓励心电图制造厂商研制能显示额面及横面ST空间向量的软件。
      2．如有可能，心电图机可以自动分析并提示梗死相关动脉、冠脉闭塞部位及心肌梗死区。
      3．I、aVL导联ST段抬高，伴V1～V4，有时V6导联也出现ST段抬高，伴Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST压低时，心电图自动分析应提示广泛前壁或前壁基底部缺血/梗死，梗死相关动脉闭塞部位为前降支近段。
      4、V3～V6导联ST段抬高，但不伴Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低，心电图自动分析应提示前壁缺血/梗死，梗死相关动脉闭塞部位为前降支远端。
    下壁梗死心电图表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，多由右冠脉或回旋支闭塞引起，具体取决于哪支为优势冠脉形成后降支，并为下壁供血。与回旋支闭塞相比，右冠脉闭塞的ST空间向量通常是指向右，引起Ⅲ导联ST段抬高大于Ⅱ导联，Ⅰ、aVL导联出现ST段压低。右冠脉近段闭塞引起右室缺血/梗死，ST空间向量指向右前，引起右胸V3R、V4R导联ST段抬高，也常表现有V1导联ST段抬高。V4R是最常用的右胸导联，对判断下壁梗死是否合并右室梗死，鉴别右冠脉与回旋支闭塞及确定右冠脉近端或远端闭塞均具有重要意义。需要注意的是，与下壁梗死时Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高持续时间相比较，右室梗死时右胸导联ST段抬高持续时间相对较短。因此，胸痛出现后应尽早记录V3R和V4R导联心电图。AHA和ACC联合加拿大心血管协会共同建议，对所有下壁心肌缺血/梗死患者，都应记录V3R和V4R导联心电图。
      建议
      1．当Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高大于0.1mV，心电图机应能自动建议记录右胸V3R、V4R导联心电图。
      2．心电图机应能显示V3R、V4R导联标记。
      3．应具有描述和分析V3R、V4R导联异常的功能。

    下壁梗死伴V1、V2和V3导联ST段压低可由右冠脉或回旋支闭塞引起。Perloff和Horan等在离体心脏解剖和病理学研究的基础上提出，上述心电图表现提示后壁或后侧壁心肌缺血，这一标准一直应用于临床。然而近年来，在体成像技术，包括心脏超声和磁共振成像等显示心脏在胸腔中呈倾斜位，有研究显示传统的“后壁”实际对应于左室侧壁，并提出不再应用“后壁”一词。Bayes de Luna等应用心脏磁共振成像显示陈旧性心肌梗死部位与心电图导联之间的对应关系，认为V1、V2导联高而宽的异常R波应该是侧壁梗死的心电图表现，并建议“后壁缺血/梗死”应被侧壁、近下壁侧壁或下壁基底部梗死取代，梗死区对应于心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V5和V6导联。国际动态心电图及无创心电图学会推荐使用上述名称。
    建议：与国际动态心电图及无创心电图学会的意见有所不同，本指南委员会建议目前仍保留“后壁梗死”这一术语，其心电图表现为V1、V2导联ST段压低及随后出现的宽大R波。本指南中先前发表的相关部分中已对此进行了说明。需要有包括不同年龄组患急性心肌缺血/梗死或陈旧性心肌梗死的大样本临床研究，提供更确切的数据。本指南委员会将定期回顾审核这方面的建议，并决定是否对这一术语作出更改。

    下壁心肌缺血/梗死同时伴有V1、V2、V3导联ST段压低时，几乎无法判断右冠脉还是回旋支闭塞。但不伴上述改变更支持回旋支闭塞，此时额面ST段向量更偏向左，Ⅱ导联ST段抬高较Ⅲ导联明显，伴或不伴Ⅰ和aVL导联ST段抬高。右冠脉优势型近端闭塞导致左室后外侧壁及右室壁受累，此时ST向量指向后，与V1导联ST段抬高向量相抵消。
    如上文所述，某导联ST段压低常在体表定位相反方向的导联出现对应的ST段抬高。然而某些情况下，常规12导联心电图出现孤立的ST段抬高或压低（两者不同时出现）。例如：某些导联没有相反方向的对应导联，当其出现ST段抬高时，表现为孤立的ST段抬高。某些特定解剖位置的导联，例如左室壁中前部（V3～V6）导联没有相反方向的对应导联，不出现对应性ST段压低。又如ST段压低局限于V2和V3导联时，没有对应导联ST段的抬高，因为没有与之呈相反方向的导联。
    ST段抬高出现在一个以上非区域性分布导联是心包炎的特征性表现，这是由于心包炎累及大部分心外膜表面。ST段出现在一个以上不相关区域时，不伴Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、V2～V6导联ST段抬高，提示损伤电流的方向背离身体表面，指向心腔。同时也可暗示心脏存在一个以上缺血区。此时，正极位于右侧的aVR和V1导联可出现ST段抬高，反映了损伤电流的空间向量方向。普遍性ST段压低通常是非透壁性缺血/梗死的心电图表现，出现在以下两种特殊情况：第一，跑步、骑自行车或其它形式的负荷运动诱发稳定型心绞痛发作，其通常提示一支或多支冠脉几乎完全闭塞，心肌耗氧量增加超过冠脉提供的氧量，诱发心绞痛发作。此时，不可能以ST段改变判断一支还是多支冠脉闭塞。第二种情况，普遍导联ST段压低出现在不稳定型心绞痛患者静息状态下，通常提示严重的多支冠脉狭窄或左主干狭窄。据报道，静息状态下出现心绞痛的患者中，8个或以上导联ST段压低，伴aVR和V1导联ST段抬高，预测三支冠脉或左主干狭窄的准确率为75%。
    建议：静息心电图8个或以上导联ST段压低大于0.1mV，伴aVR或（和）V1导联ST段抬高，而其它方面表现不明显时，提示多支冠脉或左主干狭窄。
  
    五、缺血后T波改变
  
    心肌缺血/梗死后，先前出现ST段抬高的导联常出现T波倒置，并持续数天或永久存在。部分患者心肌缺血/梗死后，T波表现为深倒置，振幅大于0.5mV，常出现在V2、V3、V4导联，有时可出现在V5导联，同时伴QT间期延长，但每次胸痛后，心电图并不进展为心肌梗死。其与颅内出血继发的心电图表现相似，类似于某种心肌病的心电图表现。上述患者冠脉造影通常提示前降支近段严重狭窄伴侧支循环形成。如果认识不到这种T波改变的意义，可能延误治疗，使前降支近端闭塞引起急性前壁心肌梗死的危险性显著增高。
  
     建议：V2～V4导联T波深倒置伴QT间期显著延长提示前降支近端严重狭窄或者近期发生的颅内出血。
  

    六、室内传导阻滞伴心肌缺血/梗死的诊断
  
    急性心肌缺血/梗死ST段偏移的标准受分支阻滞和右束支阻滞影响较小，但左束支阻滞继发性ST-T改变影响心肌缺血ST-T改变的判断。GUSTO（应用链激酶或组织纤维蛋白溶酶原激活物溶栓）回顾性研究提出了完全性左束支阻滞合并心肌梗死的诊断标准：①以R波为主的导联，ST段抬高≥0.1mV；②V1～V3导联以S波为主，ST段压低≥0.1mV（以上称一致性ST段改变）；③以S波为主的导联，ST段抬高≥0.5mV（称非一致性ST段改变）。据报道，V1～V3导联的一致性ST段改变（ST段压低）具有较高的特异性，但敏感性较低。最近有研究表明，ST段非一致性改变的特异性和敏感性较低。

     建议：左束支阻滞伴ST-T改变达到上述标准时，心电图自动分析应能提示是否存在急性心肌缺血/梗死。
      
    七、量化QRS评估陈旧性心肌梗死范围

    建议：可以选择应用Selvester评分系统评估陈旧性心肌梗死的范围。