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I.引言
自2007年美国超声心动图学会（ASE）发布负荷超声心动图指南以来，负荷超声心动图方法学的信息不断更新，包括试验方案、解读标准（包括定量方法的评估及应变率成像的应用）、实验的合理、与其他缺血性心脏病（IHD）评估方法的比较、负荷超声心动图的安全性、该技术在小儿和外科患者中的应用、预测价值以及超声增强剂（UEA）和灌注成像的作用。本文包含了这些内容的更新，并对当前的实践建议和培训要求进行了总结。此外，还增加了应用负荷超声心动图的建议等级和证据水平。这些建议是根据2015年美国心脏病学会/美国心脏协会临床实践指南提出的。具体建议和要点用粗体字标记。虽然负荷超声心动图可用于多种心脏病的评估，但目前的文献只记录了它在IHD的应用。本文的在线补充内容包括32个视频剪辑的解说及其图例（见视频1-32，可在www.onlinejase.com在线查阅），供对正常、缺血、对比度、灌注及活性负荷超声心动图及定量分析方法感兴趣的读者查阅（更多数据见补充表格1-5）。
图1 并排显示静息及运动后即刻的心尖部4腔和2腔图像。在4腔图像中，屏幕左侧为左心室。运动后LV腔扩张（右侧象限），LAD区域出现节段性室壁运动异常（又见视频1，可在www.onlinejase.com在线查阅）。
II.方法学
a.影像学
若近期未做超声心动图检查，在负荷实验前做的基线静息超声心动图应包括对心脏结构和功能筛查评估，包括节段及心室整体功能、心室大小、室壁厚度以及心脏瓣膜。通过这些基线超声心动图可确定引起心脏症状的病因，包括心包积液、肥厚性心肌病、活动性心肌缺血、主动脉夹层、或章鱼壶/应激性心肌病等，以免不必要的负荷试验。应注意各种可能影响负荷试验的危险因素，如有症状的严重心脏瓣膜病患者。这时，可能要针对每位患者的情况制定个体化方案，暂缓或取消负荷实验。组织谐波成像对心内膜边界的分辨率最佳，应该使用。 彩色B超也能改善心内膜边界的辨识度，可根据需要使用。
评估节段性室壁运动及室壁增厚的标准图像包括胸骨旁长短轴和心尖部4腔及2腔图像。其他图像如心尖部长轴图像也能满足需要，它与胸骨旁长轴图像显示的是同一室壁，但在某些患者的图像质量更好；可从胸骨旁窗、心尖窗或两窗同时采集心尖部短轴图像。本文将多次显示左室心尖部图像（见左侧）。这样可采集4腔、长轴图像，顺时针旋转90°后可获得2腔图像。这种方法能很快看到各个节段。 有时，剑突下图像可提供补充信息。
图2 并排显示DSE期间的心尖部4腔心图像。4腔图像中屏幕左侧为左心室。分别在静息时、低剂量、负荷达峰前及峰值时采集图像。缺血表现为负荷后收缩末容积增大( 又见于视频2，可在www.onlinejase.com在线查阅。).
b.图像显示格式
目前，超声系统可直接通过数字传输来显示图像。 负荷成像软件可并排显示所采集得静息和负荷图像，最大程度地提高解读的准确性。 这在静息室壁运动异常时特别有用。 大多数笔记本电脑或较大的系统都有这样的软件。 工作站和图像回顾软件一般至少能够同时观看4幅图像，每个图像都代表了周而复始循环的每一个心动周期，它们受心率（HR）的调节，因此静息图像和负荷图像看上去是同步的，且速度相似。之前已证实，若每张图中显示一个以上的心动周期可提高负荷超声心动图解读的准确性。负荷试验的图像尤其如此，呼吸伪影、心律失常及心脏的平移运动都可导致室壁或部分图像显示不清。因此，每张图都应评估多个心动周期，尤其是达到最大负荷量时。这些之前都是用录像带完成，但现在可用数字记录软件完成(Video 3视频3, available online at可在 www.onlinejase.com在线查阅).。
与录像带相比，数字记录具有改善图像分辨率，避免图像随时间而退化等优势，且录像带的保存需要实体空间。但没有数字记录软件时，另一种方法是在一个象限显示每张图像，其余象限显示一个静息图像和三个负荷图像。若不能连续储存踏车运动研究的视频，应在每张图上显示三个运动后即刻的心动周期和一个静息图像（视频4，可在www.onlinejase.com在线查阅）。多级自行车、药物及起搏研究则最好每张图像都有一张以上最大负荷量的图像备查。早期恢复期间采集的附加图像可提高多巴酚丁胺负荷超声心动图（DSE）和运动负荷超声心动图（ESE）的敏感性，特别是向心性重构和左室（LV）腔非常小的患者。 恢复成像也可识别出令人震惊的区域。
DSE通常会将最大负荷量期间的图像与静息时、小剂量、中等剂量或达到最大剂量前的图像相比较（图2，视频2，可在www.onlinejase.com在线查阅）；但一些实验室更喜欢在四屏格式中显示静息时、小剂量、最大负荷量及早期恢复阶段的图像。由于蹬车运动的图像是在运动时采集的，应将负荷量由低到中的图像与静息时及达到最大负荷量时对比。进行各种形式的负荷超声心动图时，室壁运动异常有时会在即刻或早期恢复节段更明显。因此，建议此时重复所有的成像视图。
计算机网络系统可将超声机上的数字图像传输到部门服务器，再到计算机工作站，进行离线分析和解读。这需要具有庞大带宽的网络系统和强大归档能力的服务器。 可对连续的负荷实验进行数字归档和检索，以便对图像进行同步比较。 图3为负荷超声心动图实验室的系统架构。
图3 负荷超声心动图实验室的系统架构。 计算机网络可将超声仪中的数字图像传输到部门服务器，再到计算机工作站进行离线分析和解读。 需要具有庞大带宽及较强归档能力的网络系统。 可将连续的负荷试验进行数字存档和检索，以便对图像进行并排比较。
c. 超声增强剂的应用
目前有三种被认可的用以改善心内膜边界轮廓的超声增强剂。 使用UEAs可明显改善图像质量，增强读者解读的信心，并提高负荷超声心动图的可行性。大量文献支持在非妊娠期成人中使用这些药物的安全性。UEA很少引起过敏反应，但在实验室应用时对此必须能够熟练诊治。UEA可以小剂量推注（Definity0.1ml，Optison0.2-0.4ml，Lumason0.5-1.0ml），也可以稀释后连续静脉输注（3-10%不等，见表1）。对于左室显影（LVO），目前的指南建议将其用于≥2个连续节段或任何冠脉区域无法充分显影时。节段的可视化是诊断冠状动脉疾病（CAD）的关键。静息或负荷期间各节段的可视化是确定可诱导的缺血或梗死范围的最佳方法。 2018年ASE指南概述了UEA应用的具体方案。
不论是推注还是连续输注都应足量给药，使整个LV腔显影，心尖部无涡流伪影或回声阴影造成的基底段衰减。 要达到这些目标，机械指数（MI）应减至＜0.3，并应使用谐波低MI设置（0.2-0.3）或极低MI（＜0.5）基本非线性脉冲序列方案。极低MI（VLMI）多脉冲序列方案可防止微气泡破坏，增强微气泡的信号，削弱伪影和背景组织的信号，很好地描绘心内膜边界的轮廓（视频5-6，可在www.onlinejase.com查阅）。由于VLMI成像脉冲序列方案可发现非线性基本频率信号，难以成像的患者远场衰减明显减少，与标准的低MI谐波成像相比可改善基底段的轮廓（视频7-8，可在www.onlinejase.com查阅）。静息及负荷时图像采集的具体仪器设置及UEA的使用见表1.
要 点
1. 在负荷超声心动图期间，当两个或更多的连续节段不能显影或冠状动脉区域不能完全显影时应使用UEAs（I类推荐，B级证据）。
2. 使用极低剂量注射（Definity0.1ml，Optison0.2-0.4ml，Lumason0.5-1.0ml）后用生理盐水缓慢冲管是减少空腔阴影的最佳方法。 或者Definity用生理盐水稀释至3-5%、Optison稀释至10%后输注。 （I类推荐，C级证据）
3. VLMI成像脉冲序列方案可发现<0.2 MI的非线性基本频率应答，推荐用于最佳的LVO或减少基段衰减（视频5-8，可在www.onlinejase.com查阅）。 短暂的高MI(>0.8)脉冲（5-15帧）可使心肌更清晰，并提高心内膜边界的分辨率。（IIa类推荐，B级证据）
赵浩天、张涛、陈开化、张大倩
陈焕、刘丽霞
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