进行全面食管超声心动图检查的指南：
来自美国超声心动图学会和心血管麻醉医师学会
朱雯：上海复旦大学附属华山医院心内科超声心动图室
刘秀实：美国洛杉矶康柏心脏血管医疗中心
聂孝祥：临沂市罗庄区人民医院 动态视频编辑
关键词：经食道超声心动图，全面检查
全面成像检查
先前由 ASE 和 SCA 编写的指南描述了在全面术中多平面 TEE 检查中获取20 个切面的操作技巧。随着技术的进步和 TEE 指征的扩展，全面检查所须包含的切面也增加了。全面检查仍可使用三个胃肠道中的基本位置（图 3B）：食管中段（ME），胃底（TG），和食管上段（UE）水平。
除原有的全面经食道超声心动图的图像外增加了 8 个切面，以便获得全部的四个瓣膜、四个腔室和大血管的多种长轴和短轴观（表 10）。使用具有多平面同步成像功能的 3D 技术则能使图像的获取更高效。
下述的全面成像检查是按推荐顺序描述的。TEE 的临床指征应是决定先获取哪些切面观的首要决定因素，同样也决定了须从每个切面观所获得的细节水准。另一个重要的信息是，针对特殊结构进行全面检查时可能需要增加下述 28 个切面之外的附加图像。此外，下面所提供的探头旋转角度只是大致的，同时针对个别患者可能还需要额外的操作，例如右或左屈、前倾或后弯以及探头的转动，以获得最佳的成像。后面一章节“特殊结构成像”讲解了部分附加切面。在后面的讨论中，MV 瓣叶的分区根据 Carpentier 等人的分区法在图 4 中图
1. ME 五腔观（视频1）
探头最初进入食道后，逐渐前进直到图像中出现 AV 和左室流出道，此时探头深度约为 30cm。轻微地改变探头角度（旋转 10°）以优化 AV 和左室流出道的显示。该切面能同时显示左房、右房、LV、右室、MV 和 TV，因此名为“ME五腔观”。该切面能显示 MV 的 A2-A1 和 P1-P2 区（在图像上从左到右）以及 AV三个瓣叶中的两个。彩色多普勒血流图可以帮助明确主动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣反流。由于该切面不能显示两个心室的真正心尖，对于心室整体和局部收缩功能的评估可能受到限制。
2. ME 四腔观（视频2）
探头自 ME 五腔观缓慢前进到 30 至 35cm 的深度，直到清晰地显示出 MV。调整图像深度，直到确认观察到 LV 心尖。要注意该切面比 ME 五腔观要深，不能看到 AV 和左室流出道。另外，探头角度可能要旋转到 10°到 20°，以消除图像中的 AV 和左室流出道，并最大化三尖瓣瓣环的直径。为了对齐 MV 和 LV心尖，可能需要探头作轻微的后弯。显示的结构包括左房、右房、房间隔、LV、右室、室间隔、MV（A3A2 和 P2P1 区），和 TV。TV 的隔瓣毗邻室间隔，靠近扇角的右侧，后瓣靠近右室（RV）游离壁，在扇角的左侧。用双平面同步成像得到该切面的正交切面是 ME 两腔观（图 3）。ME 四腔观是评估心脏解剖和功能的最全面的切面观之一。将探头左转（逆时针）主要显示左心结构，右转（顺时针）则主要显示右心结构。自该切面获取的诊断信息包括 MV 和 TV 的功能和评估局 部 LV（后间隔和前侧壁）和 RV（侧壁）功能。彩色多普勒血流图能帮助确定二、三尖瓣反流，以及某些患者的主动脉瓣反流。探头略微前进后能显示冠状静脉窦长轴（LAX）观，紧靠 TV 隔瓣于室间隔附着点的上方（见右房和静脉连接一章）。
3. ME 二尖瓣交界观（视频3）
自 ME 四腔观旋转探头角度至 50°-70°间即可获得 ME 二尖瓣交界观。图像显示的 MV 分区为（自左向右）P3-A2-P1，虽然临近的 A3和 A1也经常会显示出来（P3-A3A2A1-P1）。从中间位置将探头左转（逆时针）即显示后叶的全长（P3P2P1），右转（从中间位置顺时针）即显示前叶全长（A3A2A1）。48 探头的大幅度右转或左转则能看到部分 MV 瓣环（或人工瓣的缝合环）。此外，ME 二尖瓣交界观中可以突出显示前外和后内乳头肌及相应的腱索。自该切面获得的诊断10信息包括 LV 局部功能（前/前侧壁和下壁/后侧壁）和 MV 功能。双平面同步成像获得的正交切面是 ME LAX 观（图 3）。彩色多普勒血流图能用来帮助确定交界处的二尖瓣反流束。
4. ME 两腔观（视频4）
从 ME 二尖瓣交界观旋转探头角度至 80°到 100°即能获得 ME 两腔观。可以观察到的结构包括左房、左心耳、LV 和 MV（P3-A3A2A1）。自该切面获取的诊断信息包括局部 LV 功能（前壁和下壁）和 MV 功能。观察 MV 的多普勒彩色血流图以明确瓣膜的病理（反流和/或狭窄）。可以看到冠状静脉窦的短轴（SAX）观，紧靠 LV 下壁基底段的上方。双平面同步成像获得的正交切面是 ME 四腔观（图 3 和 4），但是左心在图像的左边（0°的镜像）。在探头的这个角度右转（顺时针）能获得 ME 双腔静脉观（见下述#13 切面），左转（逆时针）则获得 ME左心耳观（见下述#15 切面）。
5. ME LAX 观（视频5）
自 ME 两腔观将探头角度转向接近 120°到 140°间，显示 ME LAX 观，后者与经胸 LAX 或三腔观方向相同。可观察到的结构包括左房、LV、左室流出道、AV、升主动脉近端、冠状静脉窦和 MV（P2-A2）。自该切面获得的诊断信息包括局部 LV 功能（后侧壁和前间隔）和 MV 及 AV 功能。同时还能显示室间隔膜部和正对右室流出道（RVOT）的右室壁。双平面同步成像获得的正交切面是 ME二尖瓣交界观（图 3 和 4），但是 LV 前壁/前侧壁显示在图像左边（60°切面的镜像）。可以用彩色多普勒血流图评估主动脉瓣反流。
6. ME AV LAX 观（视频6）
从 ME LAX 观将探头略微回撤，但仍然保持探头角度为 120°到 140°即能获得 ME AV LAX 观。可能需要将探头略右转（顺时针）来微调。减少图像的深度能将图像聚焦于左室流出道，AV 和近端主动脉，包括瓦氏窦、窦干结合处，以及长度不一的管状升主动脉。该切面可用于评估 AV 功能和测量瓣环及窦干结合处直径。靠前（远场）的 AV 瓣叶是右冠瓣，该切面还经常能显示右冠开口。后方（近场）的瓣叶可能是无冠瓣或左冠瓣，取决于声窗；但如果图像完美地以主动脉为中心，则图像平面可能在这两个瓣叶之间。双平面同步成像获得的正交平面是 ME AV SAX 观（见下述#10 切面），但此时左心是在图像的左边（0°切面的镜像）。多普勒彩色血流图能用来评价主动脉瓣反流以及右冠开口的血流。
7. ME 升主动脉 LAX 观（视频7）
从 ME AV LAX 观将探头回撤，通常回旋到接近 90°到 110°之间，可得到ME 升主动脉 LAX 观。该切面能评估近端升主动脉。该切面中右肺动脉（PA）位于升主动脉的后方。尽管该切面中主动脉血流通常是与声束方向垂直的，彩色多普勒在某些病理情况下仍是有用的。如果把右肺动脉的 SAX 图像（位于近场）放到屏幕中央，将探头左转（逆时针），并可能需要轻微后弯，可以看到主肺动脉和 PV 的 LAX 图像。该切面将声束方向对准 PA 血流，在该切面获取 RVOT、PV 或主 PA 的脉冲波、连续波和彩色多普勒都是最佳的。双平面同步成像获取的 ME AV LAX 的正交切面是 ME 升主动脉 SAX 观（见下述#8），但是左心在图像的左边（0°时的镜像）。
8. ME 升主动脉 SAX 观（视频8）
自 ME AV 和升主动脉观，将探头回旋至约 0°至 30°间能获得 ME 升主动脉 SAX 观。除外升主动脉和上腔静脉的短轴，还能看到主 PA 和右肺动脉。将探头从中间位置左转（逆时针）可以显示 PA 分叉；从中间位置右转则能扩大右肺动脉的显示范围。由于左主支气管的遮挡，左肺动脉是很难显示的。有些患者还能在这一切面观察到 PV。双平面同步成像获得的正交切面是右肺动脉的 90°切面（ME 升主动脉 LAX，#7 切面）。PA 的脉冲波、连续波和彩色多普勒可能会有用。仔细探查还能看到左冠状动脉近端，以及左前降支和旋支的分叉处。
9. ME 右肺静脉观（视频9）
从 ME 升主动脉 SAX 观（通常在 0°）前进探头并右转（顺时针）能获得ME 右肺静脉观。下肺静脉的血流通常垂直于声束方向，但是上肺静脉血流则与声束方向平行，可以在该切面行多普勒探查。除了右肺静脉还能看到上腔静脉（SAX 观）和升主动脉（SAX 观）。另一个可以在 90°到 110°间显示右肺静脉的方法是先获得 ME 双腔静脉观（下述#13 切面），然后将探头右转（顺时针）。正交切面是下述 ME 右肺静脉观（#14 切面）。还要指出的是左肺静脉可以通过将探头左转（逆时针）显示，就在左心耳旁边。
10. ME AV SAX 观（视频10）
自 ME 右肺静脉观，转动探头（左转，逆时针）将主动脉放到图像中央（如在 ME 升主动脉 SAX 观中），然后前进并将探头角度旋转到 25°至 45°之间，获得 ME AV SAX 观。可能需要轻微的前倾。对于三叶瓣，左冠瓣位于后方（近场）并在图像右侧，无冠瓣靠近房间隔，右冠瓣则位于前方（远场），靠近 RVOT。该切面可以评估 AV 形态和功能。此外，略微回撤则能看到左冠状动脉（起自左冠窦）和右冠状动脉（起自右冠窦）。除了 AV 外，还能看到 LA、房间隔和右房靠上的一部分。房间隔这一靠上部分的重要性在于，可以看到并不罕见的卵圆孔未闭（PFO）的分流。此外，还能在远场看到 RVOT 和 PV。彩色多普勒（合适的时候还应加上脉冲波和连续波多普勒）须用于评估图像上的所有结构。双平面同步成像获得的正交平面是 ME AV LAX 观（#6 切面）。
未完待续.......
联系客服
