「综述」JACC：强化高甘油三酯血症治疗，有哪些辅助药物可用？

 高甘油三酯血症是临床上非常普遍的脂质紊乱疾病，尽管使用高强度他汀治疗可以降低动脉粥样硬化性心血管事件（ASCVD）风险，但残余风险仍然较大，尤其是2型糖尿病、代谢综合征及肥胖患者。

近日，《美国心脏病学会杂志》（JACC）发表了一篇综述，详细介绍了高甘油三酯血症的治疗情况。以下为该综述的要点总结。

流行病学研究表明，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与甘油三酯（TG）水平升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低均是冠心病发生的独立预测因子。遗传学研究也表明，TG水平升高与ASCVD事件密切相关。

两项随机试验比较了动脉粥样硬化患者接受他汀加用缓释烟酸或加用安慰剂的效果，但未显示可减少冠心病事件；另外三项评估胆固醇酯转移蛋白抑制剂的大型随机试验表明，尽管患者HDL-C水平升高，但未能降低ASCVD风险。

图1. 高甘油三酯血症治疗方法。

降TG药物对心血管预后的影响

贝特类、烟酸和ω-3脂肪酸（OM3FA）是目前可用于治疗甘油三酯升高和/或HDL-C较低的三大类药物，旨在通过降低残余风险，辅助减少ASCVD事件。

该领域已开展了多项研究，结果不一。评估ω-3脂肪酸和贝特类的两项研究显示可降低重要的心血管事件（如死亡、非致死性心肌梗死），但其他八项研究并未显示出明显获益。

降TG药物的炎症效应和多效性

众所周知，动脉粥样硬化具有一定的炎症基础。遗传和2型糖尿病、高脂血症、吸烟等主要心血管危险因素之间可能存在动态相互作用，协同启动和加强炎症通路。因此，炎症仍是降低冠心病风险的重要潜在治疗目标。

ω-3脂肪酸可能通过白三烯介导的机制发挥抗炎作用，并可能在降低斑块不稳定性和促炎症介质方面表现出多效性。这些介质是动脉粥样硬化形成的基础，并使动脉粥样硬化进一步恶化。

对于基线C反应蛋白升高的患者，靶向IL-1β单克隆抗体Canakinumab可降低冠心病风险。

ω-3脂肪酸降低ASCVD风险的作用

他汀类药物可抑制炎症通路，并减少IL-6、C反应蛋白等生物标志物。贝特类可通过激活过氧化物酶体增殖物而激活受体α基因，发挥抗炎、免疫调节和抗血栓作用，也可降低ASCVD患者的IL-6、C反应蛋白和纤维蛋白原水平。

目前，几项大型随机试验正在评估ω-3脂肪酸对他汀治疗患者的作用，其中两项研究纳入了LDL-C水平＜100 mg/dl者。

在分子水平，越来越多的证据表明，与DHA相比，EPA更有利于抑制动脉炎症。目前，在他汀类药物治疗的基础上，探究高剂量（4 g）EPA对ASCVD患者或糖尿病等高危患者治疗效果的长期临床试验即将完成，另一项评估EPA+DHA的试验可能将在2019年至2020年结束。

图2. EPA对动脉粥样斑块进展的影响。

参考文献

1. Om P. Ganda, Deepak L. Bhatt, R. Preston Mason, et al. Unmet Need for Adjunctive Dyslipidemia Therapy in Hypertriglyceridemia Management. J Am Coll Cardiol, 2018;72:330-43.

2. Geoffrey D. Barnes. Unmet Need for Hypertriglyceridemia Management. acc.org, Jul 10, 2018.

心在线 专业平台专家打造

编辑 田新芳┆美编 柴明霞┆制版 田新芳