2010年8月15日，星期日，天气晴：
又是周末，老师的门诊上依然人满为患。
在人群中，一个瘦的显得有些单薄的女人，在不安的等待着。
“王某”，我喊了这个名字，她缓缓的走了进来。
我不知道她得了什么病，但是我觉得她的脸⽩白的有些虚弱，带着忧郁的表情。
在她的病历本上，我得知她27岁。
老师：哪儿不舒服？
她说：大夫，我今年4月流产后，全身不得劲。腰也困，背也痛，全身憋的不舒服。脚凉怕冷，老起口疮，容易“上火”，而且浑身没劲，白天也觉得很乏。
（她一口气说了很多，声音中并没有显得虚怯。）
老师：吃饭好不好？
她说：吃饭还可以。
老师：大便怎么样？
她说：大便一天一次。
老师：睡觉好不好？
她说：睡眠不太好，梦多。
老师静静的诊脉，然后记录：舌质暗红，舌苔白，脉细弦。
处方：生麻黄、制附子、细辛、桂枝、赤芍、生甘草各一包，水冲服，七剂。
她走了，我困惑了……
2010年8月22日，星期日，天气 大雨：
天气不好，早早起床来到⽼老师的门诊。
七点刚过半，进大厅的时候，我看见王某在排队挂老师的号。
老师：最近感觉怎么样？
她说：大夫，吃上你的药，我后背不那么疼了，身上也不那么冷了，脚也暖和一些了。而且以前我的脚从来不出汗，吃了你的药，脚上开始有汗了。睡眠也好一些。而且吃了药以后感觉肚脐这块有点潮湿，好像有什么东西渗出来一样。
老师没有再说话，诊脉后记录：舌质暗红，舌苔薄腻，脉细弦缓。
处方：上方去甘草，加生苍术、黄芩。七剂，水冲服。
她走了，我有些疑惑……
2010年8月29日，星期日，天气 晴：
今天，王某如约而至，气色不错。
老师：这次感觉怎么样？
她说：大夫，我吃上你的药，感觉好多了。
老师：现在还有啥不舒服的？
她说：最近这两天牙龈有点肿，而且最近食欲不太好，大便有点稀。还有一个问题就是，我有个老毛病，就是肚子疼。
老师：肚子怎么不好了？
她说：她指了指疼的地方（我记录的是右下腹疼痛，接近麦氏点），说这个地方疼。也多次找西医检查，但始终没有明确诊断。
这次老师诊脉的时间有点长，记录的是：舌质淡暗，舌苔白，脉细弦缓。
处方：苍术、厚朴、陈⽪皮、姜半夏、鸡内金、生薏仁、败酱草、生甘草各一包，七剂，水冲服。
她走后，我开始思索……
2010年9月5日，星期日，天气小雨 ：
多情的小雨，多情的九月。
这次王某应该起了个大早，因为我记得她挂的是6号。
老师：这周感觉怎么样？
她说：大夫，这次吃了你的药，胃口好多了，牙龈也不肿了，而且在服药的这一周，肚子始终没有疼过。现在大便还有点稀。您再把睡眠给我调调。
老师摸了脉，片刻，记录：舌质暗，舌苔白，脉细缓。
处方：上方去败酱草，加生牡蛎。七剂，水冲服。
她走了，微笑着……
2010年9月12日，星期日，天气晴：
今天上午没有看见王某，下午也没有来。
我很奇怪，下雨的时候冒着雨来，为什么晴天反而不来了呢？
怀着好奇的心情，我拨通了她的电话，问最近怎么样？
她说：“感谢大夫，经过这一个月的治疗，我感觉比以前好多了，全身都很舒服，谢谢你们。”
我尽量用不带感情色彩的词语来说结果：“这个病人康复了”。我也尽量用不带感情色彩的词语来形容我的心情：“我很高兴”。
但是我不得不回忆这个病案，因为我还有困惑，我还有疑虑，于是我翻开了前面的日记，仔细的看了又看……
小产----女人们面对的一个很尴尬的问题。
她没有怀孕时那种呵护备至的关心，更没有正常生产后“坐月子”的调养。怀上孩子，又失去孩子的心情是郁闷的。流产低调的进行，产后很快又要上班。
《产鉴》说：“妊娠日月未足，胎气未全而产者，谓之半产……不可轻视，将养十倍于正产也。”可是她们做不到。
薛立斋说：“小产重于大产，盖大产如栗熟自脱，小产如生采，破其皮壳，断其根蒂也。”可惜她们没有足够的重视。
不难看出，流产对女性身体的影响是深远的，危害是严重的。
患者首诊主诉全身不适，老师首开手打出麻黄附子细辛汤加减。太阳？少阴？
二诊效不更方，去甘草，加黄芩和苍术。寒湿？湿热？
2010年9月16日，星期三，天气多云：
周三，老师值夜班。
学生：“老师，您说小产主要会伤害女性的啥？”
老师：“流产会伤女性的冲脉和任脉。把冲任伤损了以后，这和咱们普通伤损了肺气、脾气不一样。伤损了肺气脾气咱们很快能补起来。但是伤损了冲脉和任脉，恢复似乎要比咱普通的气虚、血虚难！”
学生：“面对这个病人，给您的第一印象是？”
老师：“从病机的分析来说，感觉这个病人周身阳气不畅，整体上已经表现出来，但是好像脏腑的阳气不畅表现的还不明显，更多的是躯体的营卫的这种不畅。为啥她全身不得劲了？气机的升降出入整个都不是那种特顺畅的。”
学生：“这里的阳气不流通是因为寒邪的存在？”
老师：“是的，我们将病机定位在寒邪的留滞。这个阳气不流通是因为寒邪阻滞在这里了，加上营卫不和。”
学生：“老师，您首方打出的是麻黄附子细辛汤加减，您能解释一下这个方子么？”
老师：“这个患者的全身症状主要因为阳气不流通，用麻黄附子细辛汤给病人解决的首要问题就是先让阳气流通起来，营卫调和起来。
开太阳用麻黄、桂枝，温少阴用细辛、附子。桂枝、芍药有和营卫的作用。麻黄、附子、细辛又有通太阳、少阴的作用。
一般来讲，太阳、少阴合病常用的两张方子是麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤，其实还有一张方子，就是桂枝加附子汤。
桂枝加附子汤实际上也是治的太阳和少阴的合病。只不过，少阴是相同的，而太阳略有不同。
麻附细辛汤应该是无汗的，桂枝加附子汤应该是有汗的。
在这个病人身上，并没有出现有汗、无汗这种表现。
本来这种不畅，如果无汗用麻黄汤，如果有汗用桂枝汤。但是由于他时间长了，并且起于流产后。考虑到阳气的不足，于是加了附子。
实际上是用治太阳的麻桂加附子这样就可以了。但是在选方用药的时候，又加了一味通太阳、少阴的细辛，这样一往过变，就变成麻附细辛汤合桂枝加附子汤了。”
很精彩的一段方解，我想，这才是真正的中医，真正的中医的思维。
学生：“舌质前两诊是暗红，后两诊是淡暗，而且又是女性，还后背疼痛，为什么是寒邪而不是瘀血？”
老师：“我们看这个舌，舌质上面两次是暗红，下面两次是淡暗。也就是说这个寒邪瘀滞的厉害的时候，这个舌质会出现暗红。随着阳气的流通，寒邪的散去。反而这个舌象慢慢的变淡了，当然仍然是暗的，但是没那么红了！
咱们一般碰到这种淡暗的，经常会想到阳虚，寒凝血瘀。而碰到暗红的，经常会只想到瘀滞，而经常想不到阳虚。
但实际上，经常不对。也就是说，随着温阳药的使用，随着阳气的流通。这个舌象慢慢露出他本来面目了。”
本来的面目就是淡暗，就是阳虚。看来，有些时候，眼睛也会撒谎。临床中需要适当的推理，这是老师教给我们的，也是老师在临床中反复印证过的。”
学生：“患者第二次来，诸证缓解，却说脚上有汗，肚脐有渗出，貌似很奇怪的反应？”
老师：“二诊，服药之后，感觉全身怕冷和脚冷轻了，这说明寒邪退一分，阳气通一分。
为啥睡觉好一些？气血停滞会影响心神的“安”。阳气一旦流通开一点，她气血跟着就流通。气血流通了，阳气温通了，这个心神就会“安”，患者就感觉全身舒服了，睡下觉也感觉睡得挺舒服的。
脚上以前没有汗，老冷的不行，现在脚上有汗了，这也是阳气温通的一个表现。这个肚脐有渗出，还是考虑阳气温通，寒气往出走。”
学生：“老师，您在二诊的处方中，去了甘草，加了苍术和黄芩是为湿邪而设，因为舌苔由白变成薄腻。去甘草是为了防止其助湿，但是您为什么将一寒一热的两个祛湿药用在同一个处方中呢？”
老师：“这个湿邪，在临床上寒湿和湿热都能见着，但是就咱们现在而言，可能受居住环境、饮食结构的影响。我们现在临床上见到的湿热远远多于寒湿。
或者，即便是见到寒湿，也经常有一部分寒湿患者夹有热，就是说寒湿热，这三家在病人身上都有。
因此，如果在临床上，我们判定这个病人是典型的寒湿，百分之百的没有热。那么这时候我们就单驱寒燥湿。
但是如果我们收集到的证据，在辨证的过程里面做不到百分之百的寒湿，就是说寒湿的证据不是那么足够充分。那么我们在用药的时候，可以佐用那么一两味清热燥湿的药。
这样从临床的角度体会起来，感觉是合适的。
刘河间一个理论说，善用辛温药的人，在用这种药的时候需加寒药。挪到这里，道理是一样的，也就是说在祛湿邪的时候也一定要注意。当然我们见到典型的寒湿的时候可以不加清热燥湿药。
而在这个病人身上，并没有足够的证据说他百分之百没有热，所以我们加了一味黄芩。”
学生：“患者牙龈肿了，原因主要考虑为？”
老师：“到三诊的时候，病人说有点牙龈肿，啥意思？还是出现一点热了。
反证过来，咱们二诊加黄芩，再反证过来，咱们首诊用赤芍，用生甘草都是有意义的。如果首诊用的是炙甘草，也许在二诊时，牙龈就肿了。而如果二诊不用黄芩，也许现在肿的更厉害。
奇怪的是，咱们在前面两次辩证的时候，并没有见到热！
舌象、脉象、证全部没有见到热！那么从临床角度来说，这样推测下来，我们遵循“善用辛温药者需加寒药“这一理念是对的。即便是这样，三诊仍然出现了牙龈肿了。”
学生：“患者第三次来的时候，主诉从全身症状局限到了中焦症状，您随证杀出一张平胃散，这首作为您临床上常用方剂，他的使用要领主要是？”
老师：“病人的主诉直接会影响到我们的治法、处方，影响到我们辩出来的首选证。
三诊，病人的主诉变成中焦的症状了。你看我吃饭也不太好，大便也有点偏稀，肚子有点不合适。这个时候我们把治疗思路就从通调太阳、少阴马上就转变为调理恢复脾胃功能上。上面用的是六经辩证，到了这里就变成脏腑辨证了。上面用的是经方，到了这里就转成时方了。
舌苔偏点多，肚子有点不合适，大便偏点稀。具备这三个主证的同时，首选平胃散。
不管你其他证多不多。不管你搁到任何证里面，这用平胃散就足够了。当然加减可以，你有热可以加清热药；有於可以加活血药；有寒可以加驱寒药。这都是可以的，但是这两个症状加一个舌象一出现，咱们首选平胃散。”
学生：“患者三诊补诉右下腹痛，原因不明。您在平胃散的基础上合用了半个附子薏苡败酱散，这个很有意思，您给我们详细说说吧？”
老师：“三诊的时候，患者补述说右下腹这个地方时不时的疼，尽管检查不能明白他为啥时不时的疼。
单纯的平胃散证见到的那个肚子难受，是以脐周为中心的胀、满、隐痛。但是不会见于右下腹，而且固定的这个位置疼！
右下腹这个地方在《金匮要略》里面这是肠痈好发的个部位。
那么有没有湿热在这个地方局部瘀滞的可能呢？
全身你可以寒、可以湿。但是我局部可以瘀滞点湿热，何况这儿有牙龈肿。
那么在不碍事的情况下，咱们甘草用生甘草不用炙甘草（因为现在咱们不倾向于补气），又加了薏苡、败酱草，就是取了附子薏苡败酱散里面的薏苡仁和败酱草。附子薏苡败酱散是在阳气不振的基础上有了湿热毒邪，那么我们现在是在脾湿的基础上有了湿热毒邪，道理是一样的，他那用了附子，咱们这里把附子拿掉，把平胃散用进去。等于是平胃散合附子薏苡仁败酱散。”
原来偷梁换柱也可以这么用，呵呵。
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