黄永凯：王XX 女 28岁2013年7月26日门诊就诊，门诊ID号：1009X28，患者精神差，用轮椅推入诊室，自述今晨出现心慌，自觉心中有水，并且水在心中左右晃荡；胸闷气短，同时伴有自觉左颈部动脉处跳动；面部有暗红色斑，以口鼻周围为多；易受惊吓；二便正常，舌红苔薄白，脉弦。心电图、心彩超、胸片均未见异常。
黄永凯：今天的医案，大家先看一下，9点讨论
黄永凯：大家有没有出方子的
学生杨：苓桂术甘汤。
学生李：茯苓15克 桂枝10克 白术10克 炙甘草6克
黄永凯：看来，我开这个群还是有效果的
黄永凯：还有方子吗？
黄永凯：大家没有异议吗？
学生李：老师，这个用大枣不用白术是不是更好
黄永凯：@学生李 还是应该苓桂术甘汤的
学生赵 ：茯苓20克 桂枝15克 生白术15克 炙甘草10克
黄永凯：苓桂甘枣汤是“脐下悸，欲作奔豚”
学生李：我记得好像是刘渡舟提到过水心病，应该就是这样的吧
黄永凯：@学生李 恰好是这样的。刘渡舟先生说的非常正确，而且对“苓桂术甘汤”的望诊进行了补充
黄永凯：中医辨证:水饮留于胸中，《金匮要略》曾云：“病痰饮者当以温药和之”，苓桂术甘汤证，用药如下：白术15克茯苓15克 桂枝9克 炙甘草6克 3剂水煎服，日一剂。
二诊：2013年7月30日门诊就诊，患者步入诊室，精神状态佳，自觉心慌，自觉心中有水，并且水在心中左右晃荡的症状显著减轻；胸闷气短和自觉左颈部动脉处跳动症状消失；面部仍有暗红色斑，以口鼻周围为多；自觉咽部有物附着，吐之不出，咽之不下，二便正常，舌红苔薄白，脉弦。
黄永凯：看一下二诊出现的问题
学生李：这次应该加上半夏厚朴汤，治梅核气
学生杨：嗯
学生杨 ：我也这么觉得
黄永凯：@学生李 是这样加减的。半夏厚朴汤多用于寒性的气滞痰凝的咽部症状。如果是热性的“咽部不适”又该用什么方子呢？
黄永凯：谁知道？
学生杨：有个成药，木香分气丸行吗…亲身经历…梅核气见效很快
学生赵：麦门冬汤？
学生李：热的话，是不是可以用桔梗甘草汤，或者黄连温胆汤
黄永凯：@学生李 @学生赵 是<温病条辨>里面的“上焦宣痹汤”，用于热性的“咽部不适”（包括西医说的慢性咽炎、咽性咳嗽等）
黄永凯 ：有时间你们看一下。我临床见到的热性“咽部不适”多见
黄永凯：大家不可不知
黄永凯：白术15克 茯苓15克 桂枝9克 炙甘草6克 法半夏9克厚朴9克 生姜15克 苏叶6克 5剂水煎服。后见到她爱人（在我院工作）说，上述症状消失了。
黄永凯 ：这个是二诊的用药情况
学生李：谢谢老师
学生杨：好~谢谢老师
黄永凯：这个病员为什么是苓桂术甘汤证？我们先看《伤寒论》第68条，原文如下:“伤寒,若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”，伤寒大家刘渡舟教授称此证为“水心病”，刘渡舟教授认为，苓桂术甘汤证发病关键是“水气上冲”，极易引起心悸、胸闷、短气。”临床辨识此病名注意色、舌、脉、证的变化。
望色：多见面色黧黑，此为“水色。”病重者，在颧、颊、鼻柱围、下额等处，或皮里肉外出现类似色素之黑班，名为“水斑。”
察舌：舌质淡嫩，苔水滑欲滴。
切脉：或弦，或沉，或沉弦并见，病重者见结代或沉弦不起。
辨证：(1)有水气上冲之候。病人自觉有一股气从心下上冲胸咽；
(2)胸满，夜间为甚，遇寒加重，多伴有咽喉不利，如物梗阻；
(3)心悸，多发于晨起、夜卧、饮食之后，或伴有左侧颈部血脉胀痛；
(4)短气。表现为动则胸闷发憋，呼吸不利，甚则冷汗自出。
治疗：“水气上冲”的“水心病”，首选苓桂术甘汤，本方温阳下气而治心悸、胸满，利小便以消水阴而治痰饮咳逆。药仅四味，但配伍精当，大有干军万马之声势，临床疗效惊人，尤治“水心病”一证，可谓独树一帜。
我想大家看了伤寒大家刘渡舟教授对“水心病”的望、闻、问、切的具体描述和解释也就明白我为什么用苓桂术甘汤了。对于“水证”的中医认识，我希望大家看一下刘渡舟教授著的《伤寒论临证指要》中的“水证论”，认真读后必有收获。
黄永凯：这个是我结合本案和学习刘渡舟教授的“水心病”心得。做出的解读
学生杨：谢谢老师
学生赵：谢谢老师
黄永凯：“苓桂术甘汤”的部位在心下，并有“气上冲胸”（已经有上冲的情况）的症状。而“苓桂甘枣汤”部位在“脐下”，并且“欲作奔豚”
学生赵：《温病条辨》：“太阴湿温，气分痹郁而哕者（俗名为呃），宣痹汤主之。” 上焦清阳 郁，亦能致哕，治法故以轻宣肺痹为主。宣痹汤（苦辛通法） 枇杷叶（二钱） 郁金（一钱五分） 射干（一钱） 白通草（一钱）香豆豉（一钱五分），水五杯，煮取二杯，分二次服。
黄永凯：@学生赵 正是此方。所以温病学的兴起，也发展了“伤寒论”，我们读书当没有门派的偏见，一切以取得临床疗效为准
学生杨：老师临床用上焦宣痹汤治咽部不适都可以么
学生赵：好
黄永凯：有些医书，可能你感觉粗俗，但是它里面的方子临床非常好用
黄永凯：@学生杨 用于热性的伴有痰热的咽部不适比较合适
学生杨：谢谢老师，记住了。
黄永凯：半夏厚朴汤偏温，上焦宣痹汤偏凉。
黄永凯：今晚就到这里，晚安
联系客服
