导读:对于柴胡桂枝干姜汤证,五版教材的理解是对的。
但是有很多人持不同的观点,这就需要将它理解透彻,讲解清楚。
为了说清楚这个问题,我断断续续花了将近一个月的时间来复习《伤寒杂病论》,最终整理成下面的样子。但我还是没有信心认为是真正地说清楚了,留待大家讨论吧!
做学问不容易!
《伤寒论》原文第147条
伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满,微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。
柴胡桂枝干姜汤方
柴胡半斤 桂枝三两(去皮) 干姜二两 栝楼根四两 黄芩三两 牡蛎二两(熬) 甘草二两(炙)上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。初服微烦,复服汗出便愈。
柴胡桂枝干姜汤证的临床表现中,胸胁满、往来寒热、心烦,这是小柴胡汤证的基本表现,没有疑问。
小便不利、渴、但头汗出,这一组表现可以是津液损伤导致的,也可以是气机不畅,津液输布障碍导致的,究竟是何机理,存在争议。
微结,所指为何,难以确定。
微 结
先讨论“微结”。
微是程度副词,理解没有困难,指程度轻微。
一种是“胸胁满微结”连读,指胸胁满的程度较轻。
其比较对象应该是第96条的小柴胡汤证的“胸胁苦满”,即柴胡桂枝干姜汤证的胸胁满比小柴胡汤证的胸胁满要轻。
一种是“微结”独立,指病邪结于体内。
第一种情况:如果小便不利、渴、但头汗出,这一组表现是津液损伤导致的,则可能是指燥屎内结,即其症状可以有大便秘结。
因为是“微结”,则表明大便秘结的程度不重,也因为如此,有人认为“微结”就是下一条,即第148条所述的“阳微结”,是第147条的柴胡桂枝干姜汤证的原文中漏掉了一个“阳”字。
第二种情况:如果小便不利、渴、但头汗出,这一组表现是气机不畅,津液输布障碍导致的,则可能是指水饮内结,同样,因为是“微结”,则水饮的程度也不重。
小便不利、渴、但头汗出
下面讨论“小便不利、渴、但头汗出”的形成机理。
第111条:太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度。两阳相熏灼,其身发黄,阳盛则欲衄,阴虚小便难,阴阳俱虚竭,身体则枯燥。但头汗出,剂颈而还,腹满微喘,口干咽烂,或不大便。久则谵语,甚者至哕,手足躁扰,捻衣摸床,小便利者,其人可治。
第134条:太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚。头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊憹,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄。
第136条:伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤;但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也,但头微汗出者,大陷胸汤主之。
第148条:伤寒五六日,头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也;脉沉亦在里也,汗出为阳微。假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也;脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。可与小柴胡汤,设不了了者,得屎而解。
第226条:阳明病下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊憹,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。
第236条:阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也;但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。
一
以上这些原文中都有“但头汗出”。
其中,因为津液损伤不能全身汗出而只能“但头汗出”的,只有第111条的火逆变证,其他的原文都不可能是津液损伤。
如,第134条和第236条是湿热黄疸,第136条是水热互结的大陷胸汤证,第148条是用小柴胡汤治疗的阳微结,第226条是热扰胸膈的栀子豉汤证,都不是津液损伤。
显然,柴胡桂枝干姜汤证的“但头汗出”不可能与火逆变证等同,应当不是津伤的结果,而可能是气机不畅,津液被阻滞,不能畅达全身的结果。
二
其中,“小便不利、渴、但头汗出”同时出现的条文有第111条的火逆变证和第236条的湿热黄疸。
火逆变证是津液损伤,这毫无疑问;而湿热黄疸的茵陈蒿汤证则是湿热阻滞气机,导致津液输布异常。
显然,柴胡桂枝干姜汤证的“小便不利、渴、但头汗出”的形成机理不可能与火逆变证等同。如果排除了津液损伤的可能,则只可能是气机不畅,津液的输布障碍。
三
“小便不利、渴”并见的方证也不少。
第71条:若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。
第223条:若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。
第224条:阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。
《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第10条:小便不利者,有水气,其人苦渴,栝蒌瞿麦丸主之。
五苓散证的病机是气化不利,津液输布障碍,其中的小便不利是气不化水,渴是津不上承。
猪苓汤证的病机是阴虚水热互结,构成要素有阴虚、热、水,从组方分析,以利水药为主。
二苓、泽泻是利水的基本药物;滑石甘寒,清热利水,即在利水的同时有清热作用,显然,清热的作用不是很强大,也就是热不太重;阿胶以养血为主,属于养血滋阴,重点不在滋阴生津。
可见,水是重点,小便不利和渴都以水液停聚,津不上承为主,虽然可以有阴虚的因素,但不是重点。
第224条是阳明病热盛汗多津伤,从“不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也”理解,应该有小便不利,否则就不会强调不能用猪苓汤利小便的问题。
如果有小便不利,就是口渴与小便不利同见,其形成机理为热盛津伤无疑,治疗应该用白虎加人参汤再加养阴生津药。柴胡桂枝干姜汤证明显与此不同。
《金匮要略》中的栝蒌瞿麦丸明确提出 “有水气”,那么其小便不利与渴都是“有水气”的结果,治疗当然以利水为主,方中的栝蒌根虽然可以清热生津止渴,同时也是利水药。
如《伤寒论》第395条“大病差后,从腰以下有水气,牡蛎泽泻散主之”,只强调了有水气,并没有强调有口渴,但方中也用了栝蒌根,这也可以证明栝蒌根有利水的作用,特别是和牡蛎同用,有较强的利水作用。
方剂分析
先看方名,柴胡桂枝干姜汤。方名中的三味药当然是最重要的。
其中,柴胡的意义是说明这是少阳病,这是小柴胡汤的加减方。
桂枝,辛甘温,现在认为功效有三,解肌祛风、温通心阳、平冲降逆。《神农本草经》记载有“补中益气”的功效。
桂枝的作用部位在心脾,温通心阳和平冲降逆都是以桂枝的温通作用为基础的。
温通心阳就是增强心阳的气化功能,心阳本身可以镇摄寒水,同时心阳还可以温暖肾阳,帮助肾阳温化寒水,以维持水液代谢的正常。
心阳虚除了可以影响心脏本身的功能,出现心悸等症状外,还经常出现水气泛滥的症状,故利水的方大多有桂枝,如五苓散、苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤、茯苓甘草汤等。
桂枝还有补中益气的功能,作用部位在脾。桂枝汤的功效就是补脾胃以祛除寒邪,以补脾胃为主的小建中汤就是桂枝汤的变方。
而脾有运化功能,其运化水湿的功能是人体水液代谢的基础,脾虚就会生湿,《内经》甚至认为“诸湿肿满,皆属于脾”,补脾本身就有利湿的作用。
桂枝温通心阳的作用和补中益气的作用都和利水有关,说桂枝是利水药并不为过。
干姜,辛热,功能温中散寒、回阳救逆、温肺化饮。
干姜的辛热可以加强附子温肾回阳作用,在阳衰阴盛,甚至阳虚欲脱的时候常同用,如四逆汤之类。
温中散寒是干姜最重要的功能,用于脾阳虚弱,寒湿阻滞中焦,如理中汤;干姜也是温化寒饮的主药,如小青龙汤、甘草干姜汤之类。
则该方用干姜也可与寒湿和寒饮有关。
甘草,甘平偏温,首先可以益气健脾。
和桂枝配伍,即是桂枝甘草汤,可以温通心阳;和干姜配伍,即是甘草干姜汤,治疗虚寒肺痿的多涎唾,即可以温肺化饮。甘草的在该方中的作用也与水饮有关。
栝蒌根,即天花粉,甘、微苦,微寒。现在认为其功能有清热泻火,生津止渴,消肿排脓等。
其清热生津止渴的功效用的最多,第96条小柴胡汤证或渴的时候就是去半夏,加人参合前成四两半,栝蒌根四两,显然是清热生津止渴。
但是,《伤寒论》中也用天花粉来利水,前已述及牡蛎泽泻散即是其例。
牡蛎,咸,微寒。功能滋阴潜阳,重镇安神,软坚散结,收敛固涩,制酸止痛。
除了上述功能,《伤寒论》中也它用来利水,前已述及牡蛎泽泻散即是其例,特别是和栝蒌根同用,有较强的利水作用,这是张仲景的用法。
从方剂组成分析,柴胡桂枝干姜汤治水饮的作用明确,养阴生津的作用不是主要的。
如果“小便不利、渴、但头汗出”是津液损伤,化源不足所致,则仅用栝蒌根来养阴生津,药力明显不够,更何况还用了辛温的桂枝、辛热的干姜,都有伤津的可能,于理不合。
再则,手少阳之腑为三焦。
《内经》认为 “三焦者,决渎之官,水道出焉。”少阳病会影响三焦的功能,三焦水道不通畅,水液代谢障碍,就会产生水饮。
三焦功能障碍,水道不畅,水饮泛滥,是少阳病的基本病变。
如小柴胡汤证有呕,虽然有“邪在胆,逆在胃”的机理,但也有水饮犯胃的机理。
小柴胡汤的止呕,一方面用柴胡、黄芩,清胆热,使胆不犯胃;一方面用半夏、生姜,温化痰饮,降逆止呕。
其或然证中有心下悸,小便不利,去黄芩,加茯苓;咳,去人参、大枣、生姜,加五味子、干姜,都与水饮有关。
并且,第230条明确指出,用小柴胡汤以后,“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”。
少阳病,三焦水道不通畅,津液不能畅达全身,出现小便不利、渴、但头汗出,也就并无费解之处。
柴胡桂枝干姜汤的特异性方证构成
通过以上分析,可以认为,柴胡桂枝干姜汤证的病机应该是少阳病有水饮。
往来寒热、胸胁满微结、烦,是少阳病的基本表现;小便不利、渴、但头汗出,是三焦阻隔,水道不畅,津液输布障碍的表现。
至于“微结”是和“胸胁满”连读,还是独立,都不影响对病机的理解,已经不是重要的问题。
柴胡桂枝干姜汤证的特异性方证构成,也是这两组表现。
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