近日，某医生群里的多位知名医生对肿瘤治疗中的化疗、循证治疗、过度治疗等问题展开了热烈的讨论甚至争论，亮点颇多，发人深思。《微健康》特此将讨论实录刊发，除了隐去了发言中所提到的医疗机构名称外，未经任何删改。同时，为了保护发言者的隐私，我们选择了匿名发布的方式。
以下是发言实录：
A医生：寻求帮助？胃癌术后两年半后的复查结果：第一，左侧锁骨上淋巴结肿大，双侧腋下及腹部沟见淋巴结。第二，肿瘤指标72一4为26(正常为8)，cyfra21一1为5(正常为3点3)，非特异性烯醇化酶为22点17(正常为17)。第三，乙肝表面抗体13点57(正常0一10)。第四，r一球蛋白为18点4(正常为8一15)。第五，尿检，PH值为5(正常6一8)，结晶为173点58(正常为0一6)，草酸钙一水化合物为169点62(正常为0一6)。草酸钙二水化合物为1点98(正常为0一6)。第六，肌酐为50点2(正常为59一104)，总蛋白为62点3(正常为66一83)。第七，胸部和上腹部CT(平扫)正常。第八，胃镜和肠镜正常。盼望相关专业教授给予宝贵的治疗建议！
Z医生：建议:1锁骨上穿刺，如果阳性则已经晚期；2全身检查，是否有其他病灶。证实晚期后，治疗主要考虑全身化疗，根据患者体质以及既往用药史选择化疗方案，经济较好者行HER2 检测，是否加赫赛汀。
A医生：谢谢！马上转告病人！
Z医生：胃癌的锁骨上转移多见，但腋下及腹股沟转移很少见。先明确诊断，如果当时病理不是印戒细胞癌或者粘液腺癌，可以做一个PET
X医生 ：对，可以到我这里做个petct，以明确诊断
W医生：如果是印戒或粘液癌不能PET?
Z医生：不摄取，花7000，效果还不如做增强CT
X医生 ：那是，但是淋巴结会摄取，原发部位可能不摄取
Z医生：@L医生 你这个病人做个胸及上腹部CT，盆腔没有做，对胃癌来说也是必要的，盆底道格拉斯窝的种植也是比较常见的，都不明显。
Q医生 ：同意Z医生观点。1、把原手术病理报告也要找到，左锁骨上淋巴结一定要穿刺，如阳性则是晚期。手术时标本、淋巴结标本均可做Her2/neu、fish检查，根据基因检测结果决定是否可用赫赛汀联合化疗。2、术后化疗过吗？因2年了若原方案有效仍可用。3、胸、腹、下腹等CT基线检查常规做。
A医生：B超报告:左侧锁骨上可见一低回声区，大小约10mmx4mm，形态规则，边界尚清，CDFI:其內可见点状血流信号。
Z医生：这个大小很难说，穿一下吧，如果摸不到，其他部位的淋巴结也不肯定，手术分期也不高，我倾向观察2-3个月后复查。
A医生：目前摸不到，正在让病人提供病理报告结果，估计要下午了。
R医生 ：不要再做化疗了，化疗后，转移说明化疗无效果。建议采用综合治疗方法
Z医生：@R医生完全不同意你的说法，现在是循证的年代了，化疗后短期内失败，只能说明对原先方案不敏感，而不能简单说对化疗无效。更何况患者已经手术后2年余，停止化疗也至少2年了。
Q医生 @Z医生 对的[抱拳]
A医生：胃腺癌，一直没有化疗！具体病理结果要等他传来的报告才知道！
Q医生 ：首先确认淋巴结是否转移！化疗是必须的！如转移的话
R医生 ：@Z医生 有针对性的，个性化的化疗要好一些，大的疗程化的，病人未必吃的消，效果也未必好，化疗副作用的抵消，很难
Z医生 ：所以要事先评估，身体条件好，预期寿命长，可以考虑3药联合化疗，身体预期不够，2药或者单药，化疗副作用肯定有，但从随机3期研究的结果来看，比不用化疗显著提高了OS，想请教@R医生所说的综合治疗是？
R医生：综合评估，综合治疗，重要。
Z医生：这个范围太广了。
R医生：当下治疗的出发点有问题
Z医生 ：包含了所有的治疗，就这个病人而言，如果不化疗，怎样综合治疗
R医生：医生考虑问题局限，比如化疗是否是适应症就可以用药了哪？
Z医生 ：愿闻其详。首先，患者是否有化疗指证，其次，如果使用，患者获益的机会如何。综合考虑获益和损害，来决定治疗方案，而不是简单的说，化疗没有用，不要做了。冒昧一问，看您的发言，不像是医生？
R医生：第一病人的体质是否需要调整，是否能够增加药物的敏感度，体质是否后强壮，可抵抗化疗的打击。用药后如何巩固效果，提高免疫能力，整体治疗持续多久，各种方案组合。都是需要考虑的。而不是仅仅的化疗。我做了30年的医生。
Z医生：整个治疗过程，都应该置于医生的监测，如果标准是6程化疗，难道医生会在4度骨髓抑制的情况下硬打化疗？所以现在越来越多的考虑循证医学的基础上结合临床实践经验。循证医学决定大方向，临床实践进行个体化
R医生：我们做医生不能固守自己的专业，要放开视野，临床上没有任何一种技术对肿瘤有绝对疗效的，一定是个性化的治疗
Z医生 ：个体化一定是在循证的前提下，而不是天马行空
R医生 ：在每个疗程中间，还有其他方案吗？如何制定的哪？说说你们的特色，有病人好介绍给你们
Z医生 ：指南的指定，就是为了在现有证据下在一线治疗中给病人有效率最高的治疗
R医生：你认为化疗在目前肿瘤治疗的整体效果怎么样？需要改进吗？如何改进？
Z医生 ：这个题目太大了
R医生 ：是每个肿瘤医生需要思考的
Z医生：首先搞清楚治疗规范，在此基础上，才能确定治疗方案
R医生：规范是当下的，可能还有更好的，是西医说的，中医没准不这么说
K医生：[呲牙]两位兄弟讨论的很有代表性
R医生 1作为一个临床医生，在实施你的治疗技术之前，一定要考虑对机体带来的伤害，并要想办法，来控制，而且是长期，持久的
K医生 ：西医来源于近代西方机械唯物主义，把人当做物，越来越从细节，部分，标准化的实证思路指导治疗原则。中医起源于中国古代朴素唯物主义，带有一定的唯心主义，是从整体，动态和个体化的思路进行经验性的治疗。
R医生：杀鸡取卵的事太多了
K医生：哲学是科学的科学，好医生都是自觉或不自觉将正确的哲学观践行于临床工作中。好医生的标准是疗效，呵呵
Z医生 ：今天讨论有一个原则，就是针对某个病人的具体情况来决定治疗方案，这其中就包括了必要性、耐受性以及经济条件。而在这些条件都符合的前提下，就应该结合目前的最佳循证来让患者得到最大获益，到此为止吧，再讨论就偏题了。 [抱拳][抱拳]
K医生 ：医学的哲学观可是正题，[呲牙]，你们讨论的两种观点是很有代表性
R医生：医生，要有正确的哲学观
P医生 ：支持楼上
C医生 :同行同志同心同德您是谁?为了谁?我的兄弟姐妹，敬佩![呲牙]
R医生 :西方的医学博士就是哲学博士
S医生：看了两位医生关于循证和个体化的讨论，很有感触。@R医生@Z医生。两位都是很正直的医生。在中国，循证观念还处于未普及阶段，甚至很多医生还处于完全空白状态。因此，提倡循证有其重要意义。
D医生:这个我觉得还是需要点时间，循证医学有点像，依法办事的道理，目前社会全面能做到吗？
S医生 ：但是必须看到，目前源自发达国家的很多循证证据，也存在问题。一是西方医学基于解剖和生理生化而发展，在局部研究方面有优势。但是，疾病和心理、社会环境等很多因素有关，而恰恰这些包含了太多的影响因素，使得存在太多的难以设计的因素。二是循证医学往往产生于一定的社会经济基础，花费巨大，落后国家只能作follow者，或者做些简单的拷贝就作出自己的指南。三是不可否认，越来越多的所谓循证指南，都有利益集团的影子，尤其在中国法律弱势的环境下。
D医生 ：方向肯定是对的，如果严格执行，会挤出目前医疗行业的许多泡沫吗？另外国家层面是否真正支持?
S医生：中国肿瘤治疗有两个极端，过度医疗和非科学医疗并存，而且两者往往都打着循证医学和个体化治疗的旗子。这使得一部分正规、有良心的医生也深受其害。另外，循证证据只是作为推荐或者建议，有不同的强度，本身也在不断自我否定和改进。有些循证指南并不适合于中国，因为我们的医疗保险覆盖并不乐观。比如有个现象，在中国，用花十倍或者几十倍的药物，把并发症的发生率从不2％降到1％，是不可取的。在西方国家就有意义，价格不需要百姓承担。毕竟降低了一倍。
Y医生 ：肿瘤治疗很多新药，新疗法，动则数万，中位生存期报告延长数月，富人游戏。
S医生 ：从个体经验到循证，从循证到个体，是个螺旋上升的过程。又如书法从正楷到草书，再到大师的拙体。再中国无法把控的情况下，医生保持一颗善心，最为重要。一点个人浅见。讲一个故事：我的一位38岁朋友，家产数亿。在上海某著名三甲医院做过豪华体检，包括胃镜和PET—CT，都正常。半年后因为腰疼找我，一查发现胃癌晚期转移。联系日本专家，都认为没有希望。找了著名的肿瘤专家，说了一句可能有希望，病人抱着很大的信心坚持所谓的最先进化疗，花费数近百万，包括红包。三个月后瘦若骷髅痛苦而离世。而化疗药物还没用完。仅供参考，业内反思。
X医生 ：S说的太好了，学习中
S医生 ：也许化疗把他延长了一个月生命，也许他是个案。但不可否认，当他的死亡中有医生从中获得金钱时，这就是医疗群体的耻辱和可悲。因此，在中国，让医生纯粹的重要性，给患者带来的益处，超过所有其它。
Y医生 ：我想不治可能活的更久。晚期病人，过度治疗不如不治。
Q医生： @S医生 您讲的我认为是个案，对胃癌来讲，化疗可延长生存期这已是不争的事实，总的有效率60%左右，我有几个胃癌新辅助化疗后，术后病理pCR，这也是个案，大部分病人通过化疗确实获益。目前医疗水平、环境下：告知病人，相信他们会有所选择。治疗胃癌，MDT：手术、化疗、放疗，没有更好的方案啦！当然费用问题本人这么考虑，有钱人吃龙虾（好药），没钱人吃窝头（传统老药），国情啊！
X医生 ：异质性是肿瘤治疗的难点，所以出现各种个例一点都不奇怪，但不可能因噎废食。肿瘤治疗本来就是一个社会化的过程，在保证患者知情权的情况下，共同制定治疗方案可能是目前最好的选择。
Q医生：@X医生 赞同您的观点，肿瘤远未攻破，基因状态不同，决定了治疗效果差异很大，只要多数病人获益，治疗还是要用的！
Z医生 ：今年ASCO会议，80405研究的报告有一张PPT，晚期肠癌，这20年的中位生存期，已经由10个月增加到了30多个月，这其中离不开循证医学的贡献。尤其是对于临床经验尚不足够的医生来说，遵循指南来治疗，患者群体才能最大程度的获益。而在此基础上的个体化，也是需要经验的累积。
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