【病案】姓名：朱某某，女，36岁，初诊时间：2015年4月12日。
【主诉】反复镜下血尿3年。
【刻症】患者三年前因尿路感染，出现发热、尿频、尿痛，可见肉眼血尿，检查镜下血尿（+++），经西药抗生素静滴等治疗一周后好转，诸症退尽，唯遗留尿潜血（+++），劳累时而或感排尿涩滞，或稍带尿不尽，或尿频，但都不重。勿以为意，三个月前又因感冒，加之工作压力过大而诸症加重，又住院治疗二周好转。此次欲求永绝后患，然情况同前，发热、尿血等症状很快解决了，但小便时的偶有不适，尤其是尿潜血难以彻底消除。遂求诸中医，易医转方不及五人，时轻时轻，诸治乏效。细询之：胃口佳、饮食可，睡眠可，口干稍饮，考虑到尿路感染而近来忧心重，心烦气躁，小便不频、不痛、不急，唯色稍黄而已，急查小便潜血++，常忡，茶饭不香，睡眠也因之困扰，精神为之不振，体力为之渐衰规：舌尖边稍红苔薄白，脉沉弦细。检索所用之方，有阴虚湿热之甘露饮，寒热虚实夹杂之泻心汤，更有从气阴两虚夹着湿热，有三才封髓丹等。此心火有余于上，气阴不足于下，乃心火有余，下移火腑，灼伤下焦，气阴不足之淋证（血淋）。
【处方】导赤散合清心莲子饮加减，药用：生地黄10莲子心10萆解30石苇30滑石30（包煎）通草2生甘草10麦冬10北沙参15地榆15刺五加30炒栀子10茯苓20车前子15（包煎），七剂。药毕症状完全消失，临床痊愈。
【病案解析】
淋者，首见《内经》。《素问·六元正纪大论》称“淋闷”，《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》称“淋泌”。关于淋证的临床症状描述，最早见于《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”关于淋证病机，《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》云: “热在下焦”，巢元方《诸病源侯论·诸淋病侯》言“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”可见，湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利，为此证主要病机。《诸病源候论·淋病诸候》：“血淋者，是热淋之甚者，则尿血，谓之血淋”。血淋病位主要在膀胱和心肾，且与肝脾亦有关。血淋乃淋证之一，《诸病源侯论·诸淋病侯》: “血淋者，是热淋之甚者，则尿血，谓之血淋。”膀胱湿热，郁热日久，热伤血络，可见尿中夹血之血淋，表现为小便热涩刺痛，尿色深红。
本病患者为年轻女性，反复镜下血尿3年，患者近来忧心重，心烦气躁，此属心火有余于上，食欲减退，睡眠不佳，精神不振，肾阴虚耗则气阴不足于下，故心火有余，下移火腑，兼灼伤下焦，所以患者反复镜下血尿迁延难愈。治以清心利水，益气养阴，止血通淋，引虚火下行从小便而解，予导赤散合清心莲子饮加减，以疗效显著。本病案患者，反复镜下血尿3年，初起时有发热、尿频、尿痛、血尿等证候，此为膀胱湿热，灼伤血络之证，但之后病程日久，迁延不愈，加之病久致忧心甚重，心烦气躁，食欲减退，睡眠不佳，精神不振，致下元亏虚，心火上扰，舌尖边稍红苔薄白，脉沉弦细，乃心肾不交兼气阴不足之证，血随尿下而见尿血。治当清心利水，益气养阴，止血通淋，引虚火下行从小便而解。故用导赤散合清心莲子饮加减，将石莲肉改为莲子心以加强清心火之功，加入血淋之要药石韦，加大量清热利湿通淋的萹蓄、六一散; 再加止血通淋之地榆，共奏清热利湿通淋止血之效，使邪从下焦而出。凡属心肾不交兼气阴不足，灼伤血络之血淋尿血，临床加减用之，往往屡获奇效。
【跟师心得】
1、导赤散：乃治心经火热证之代表方。或心胸烦热，口渴面赤，口舌生疮；或心热移于小肠，小溲赤涩剌痛，舌红脉数者。本方从其系列心烦忧心等心火表现到小便镜下血尿加轻微的小溲不利，加上火体质，舌稍红，从心火下移小肠治，故选导赤散原方。
2、清心莲子饮：乃《局方》方，方由黄芩，麦冬去心，地骨皮，车前子，甘草（生炙各半）石莲肉，白茯苓，黄芪，人参。原方为散剂。也是从心移热小肠着眼，但考虑湿热久羁，易伤气阴的机转，方中麦冬、沙参、人参、黄芪、莲子肉乃补益气阴之品，对于慢性淋证属气阴两虚而湿热蕴结者，更为合拍。其中，清心热不用黄连，而用莲子，加上导赤散生地之滋肾凉心，是治心热淋证之妙着。用生甘草也别有用意，上能解毒利咽，下能缓急治溺系频涩痛热等诸多不适。
3、几个药物临床体会
（1）地榆15+刺五加30:取自彭坚教授临床经验，两药相配是善治湿热蕴结下焦溺系久久不去而产生的尿道频涩疼痛的效药。从药性与功能上分析，地榆清解中能凉血，凉血中能收浪，入下焦善缓频急之状，通涩兼有也；后者甘温微苦，有益气健脾，补肾安神等补益强壮之功，但温而不燥，补而不峻，恰能代替清心莲子饮中的人参和黄芪，本案考虑到患者阴虚湿热较著，故未用黄芪，只用剌五加人生晒参。
（2）萆解：《本草纲目》称其“能去浊分清”，实则因其苦平稍凉而善清下焦湿热，如膏淋，白带，热淋，尤其在男子，清溺同道，正是清除泌尿生殖系统的良药善将也。朱良春教授常以萆解30克，配石苇15生地榆30白槿花10律草20滑石15通草8生甘草稍6，治疗实热或湿热性泌尿系感染，亦经验之谈，验之临床，常验。本案辨属心火下移小肠，单独加萆解30克，谅亦功不可没。
4、治疗及饮食禁忌
禁食辛热肥甘食物,不宜大发汗,因汗为阴液,若伤阴血则虚火更旺,不宜峻补,古人有“气有余，便是火”之说。如《证治汇补》曰：“气得补而愈胀,血得补而愈涩,热得补而愈盛。”古人又言治淋证忌汗、忌补。曾师通过临床验证,认为淋证的发汗与峻补问题,当权衡利弊,慎重处理。如淋证兼感外邪,确需发汗时,对辛温发表剂应慎用,免伤阴血,可用小剂之杏苏散轻散较为稳妥。补法不宜过早用,若患者原有体虚,淋证初起,多兼表证,以先祛邪、后扶正为宜,邪去七八,再行补法,或补清兼施。总之血淋正气未虚时,不能轻易用补法,用之不当,反为助贼。
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