病案
姓名：张某，女，18岁，学生，未婚。就诊时间：2015年3月21日
主诉：阴道出血量不规则3月余。
【刻症】近3月来患者月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定，或点滴不尽，或量多，出血时无腹痛。经前外阴有热感，口稍干，口臭；纳少，眠尚可，小便稍黄，大便不稀，舌稍红苔薄稍黄，脉弦细稍数兼双尺稍弱，脸色萎黄。现学习压力大，易头昏疲惫。月经史：12岁初潮，周期27天，经期5-7天，量色尚可；2011年3月因“月经淋漓不尽”服中药（傅青主两地汤+二至丸加减）治疗，后愈。辅助检查：外院B超示：子宫及附件未见异常，内膜厚9cm；血常规示：血红蛋白96g/l；家属要求中药治疗。辨病属中医崩漏范畴，辨证为血热妄行，阴虚为主，治法滋阴固经，凉血止血。
【处方】陈自明固经丸+凉血止血药：龟甲10黄柏10黄芩10椿根皮15白芍15香附5生地黄15牡丹皮10地骨皮15生地榆25仙鹤草30：七剂。
【二诊】2015/4/7：未效，仍淋漓不尽，所幸饮食尚可，余同上症；舌稍红，苔薄黄，脉弦细右尺弱稍数。改用二地汤+二至丸+大补阴丸加减：地骨皮30生地30玄参20麦冬15白芍10阿胶15女贞子10旱莲草20棕榈炭15乌梅炭10生地榆30黄柏10龟甲15（先煎）：七剂。
【三诊】2015/4/28:药后第四天血止，甚喜，但胃中稍有不适，大便稀糊，额头长痘，舌稍嫩红苔薄稍黄，脉弦细尺稍弱，汤丸并进，以求疗效巩固：
1、汤药：上方+神曲10仙鹤草15，七剂，经前3-5天起服至整个经期。
2、浓缩蜜丸剂：二地汤+加减大补阴丸方+陈氏柏子丸仁方+左归饮+犀角地黄汤：地骨皮30生地30玄参20麦冬15白芍10阿胶10女贞子10旱莲草20生地榆30黄柏10龟甲10黄芩10黄柏5续断10柏子仁20棕榈炭15乌梅炭10神曲15山萸肉10山药10赤芍10丹皮10赤芍10仙鹤草20：10剂，每次6克，每天三次早中晚饭后温开水送服，为三个月量。
【四诊】2016/2/16：欣告：月经周期基本规律，25至30天，经期6-7天，经量中，经色红活，白带正常，更为重要的是如意考入华南地区名校就读。【病案解析】
1、两地汤：傅氏认为：“先期而来多者，火热有余水有余也；先期而来少者，火热而水不足也”，“治之之法，必泻火，只专补水，水既足而火自消，亦既济之道，方用两地汤”。两地汤中君生地、地骨皮，“此方之用地骨、生地，能清骨中之热，骨中之热由于肾经之热，清其骨髓则肾气自清而不损伤胃气，此治之巧也”。加之方中有增液汤之专主滋水，阿胶之滋补阴血，白芍之凉血和血，以此来增加月经量，药虽六味，可谓阴虚有热月经量少王者之师。然则，临床上病机只要阴虚有热均可应用，本案月经量正常，但阴虚有热病机相同，故始终以上方为主打方，用之则效，弃之则败。但毕竟青春期肾气不足，补肾之力尚嫌不足，故汤剂总加二至丸与龟甲，丸剂更加六味地黄丸之三补（生地、山萸肉、山药）。又因其病在淋漓不在量少，故加入了凉性或炭类止血药，如生地榆，棕榈炭，乌梅炭，侧柏叶，仙鹤草等。二地汤用之易便稀或溏，加神曲即可。本案脾胃功能素健，未见其便溏，故未加。
2、固经丸：陈自明方，是一首治疗血热妄行之崩漏基础良方。凉血、止血力量不足。而且椿根皮不专止血，香附辛香窜动。笔者体会，治疗成年女性宫血崩漏，经加减后效果始佳，于青春期女性则往往不佳。与两地汤比，没有“壮水之主，以制阳光”来得单纯和贴切。
3、大补阴丸：朱丹溪治疗阴虚火旺代表方，也是奠定滋阴派力作方。原治肝肾阴虚，相火亢盛之骨蒸汗脚热，盗汗遗精，咳嗽咯血，心烦易怒，足膝疼热，舌红少苔，尺脉数而有力。移治妇科阴虚火旺，热迫血行，尚嫌其凉血、补肾与止血力不够，所以必须与两地汤、二至丸和地黄丸三补相结合，再加凉血止血药，始称合拍。彭坚教授的“加减大补阴丸方”，在大补阴丸的基础上，再加二至丸、犀角地黄汤和六味地黄丸，治疗排卵期出血属阴虚血热，确实效果不错，移治阴虚血热的宫血包括青春期宫血证，也每每表现不俗。本案从二诊起的汤剂，到巩固阶段的丸剂，都使用了加减大补阴丸的主体部分，功不可没，也是必须明确的。
4、二至丸：《医方集解》小方。两药均性凉能凉血，补虚而专补肾，是治疗肾阴虚证，或阴虚有热的基础方或者说“对药”，尤其治疗阴虚血热的妇科出血证，二至丸堪谓必用之方，因为旱莲草本身就有止血作用。
5、陈氏柏子仁丸：此柏子仁丸是陈自明《妇人良方大全》方。由柏子仁、牛膝、卷柏各15克、泽兰、续断各10克，熟地黄30克，做成蜜丸，治疗女子液枯虚少，形体羸瘦、月经停闭的方子。乃心藏神而生血，血少当补心，所以君柏子仁；熟地，牛膝、续断补肾充盈血海。本案针对病人学习压力异常紧张，心藏神可以生血，心藏神也可以凉血，所谓“心静自然凉”，所以至丸药阶段，取柏子仁养心安神以凉血，续断补肾益肝以滋肾。柏子仁是一味很值得探秘的药物，否则怎么会有三首治疗完全不同的同名“柏子仁丸”（一首治汗证，一首治经少经闭，一首治遗精胆怯），斑龙丸治疗元阳虚损之剂也用之。看来，古人非常重视从心论治某些内伤杂病，柏子仁就是其中的代表药。
1、辨病与辨证相结合：功能性子宫出血在青春期女性较为多见，其本质从西医看是黄体功能不全，多与下丘脑发育未健全有关。曾教授认为：从中医辨证，多分为两大类，一是实证与热证，血热妄行；一类是虚证与寒证，气不摄血。但临床中单纯的实与热，虚与寒在青春期女性中并不多见，多见的是虚实夹杂，虚以肾气虚为主，乃肾气未充之故；实以热实为主，乃少女阳气有余，易伤阴血，阴虚而生热，热迫妄行，故肾阴不足之虚夹着相火灼伤血络之实，实属不少。虚寒性功能性子宫出血，更多的是见于更年期妇女，其时卵巢功能下降，肾气也随之虚弱，而呈现虚寒证。正因如此，本案即便在三年前就用滋肾阴清虚热之二地汤加味而治愈，使之顺利度过中考大关。三年后旧恙复作，仍是二地汤为基础方，更加大补阴丸之滋水清火、二至丸之滋养肾阴，最后再结合陈氏柏子仁丸合做药蜜丸，而取胜，也是归功于滋水制阳光，息火减阴耗。
2、选方用药有礼有节：曾教授认为凉血药固然要用，以其直入血分而凉之。但同时必须寻找由气入血的凉血药。考历代医家用药，黄柏善清下焦之火，如大补阴丸和清经散；黄芩善于由气入血清血热尤其是妇科血热，从治胎热之用黄芩，到清热固经汤，固经丸等。仙鹤草和地榆亦是不错的选择：仙鹤草涩中能止血，平而稍凉，能凉血至少不助血中热，性善补虚治肾虚，一物三功备焉，何以不用？地榆性善凉清止血，炒炭后则凉血依然而止血倍增。可见曾教授治病选方用药，斟酌甚微。
（此病案由曾庆明名中医传承工作室黄伟娟医生整理供稿）
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