在肺部疾病的诊断中,影像同道及专家总结了非常实用的专业诊断术语,即各种专有征象,对某些疾病的诊断具有较高的特异性,对鉴别诊断提供有力的依据。但是某些征象并不是某一疾病所特有,亦存在同影异病的征象,比如 「 树芽征 」 在许多感染疾病都广泛存在,结核、细菌、真菌、病毒等都可出现,需要综合影像、临床、化验甚或病理才能作出明确的诊断。主要有三种:
① 一种是支气管在肿块的边缘被截断,呈鼠尾状或杵状,即支气管截断,常见于恶性肿瘤; ② 另一种是支气管进入肿块或实变内,管径逐渐变细,在内部消失或截断,或见引流支气管,其管壁增厚;③ 一种是支气管在肿块或实变内穿行,走行自然或不自然甚至破坏,后两者良恶性病变均可见到。
图 1-4 为两例肺腺癌:支气管呈杵状截断及鼠尾状狭窄;图 5-6 为支气管鳞癌:支气管破坏、截断,主动脉弓旁可见多个转移的淋巴结,呈环形强化。图 7 为淋巴瘤(图片来自罗良平视频截图):其内气管及血管穿行,但不完整。图 8 为小细胞癌,针孔样支气管。
图 1-2 为两例隐球菌病例(图片分别来自北京协和医院宋兰,暨南大学罗良平),支气管到达实变内部,但未穿行至远端。肺腺癌亦可见到类似改变,需注意鉴别;图 3 为肺腺癌;图 4 为一般细菌感染,其内支气管走行自然,达到实变的远端,抗炎后吸收。
图 1-2 为右肺下叶结核。可见引流支气管壁均匀增厚,无截断征象,有别于恶性肿瘤导致的支气管壁改变;图 3 为小细胞肺癌;图 4 为鳞癌,主支气管局限性偏心增厚。典型胸膜凹陷征为肿瘤与胸膜之间三角形或喇叭口样影像,发生率 50%,代表肿瘤具有一定的收缩力,同样见于结核性肉芽肿引起的胸膜黏连等;空泡征(注意与空洞的鉴别)为结节内小灶透光区,直径小于 5 mm,发生率 24-48%,代表未被肿瘤占据的肺组织、破坏扩大的肺泡腔。
图 1-3 均为腺癌,同时伴有多个恶性征象(胸膜凹陷及空泡);图 4 为结核肉芽肿;图 5-6 为典型的「 鼻涕泡 」,「 一个病灶在边缘出现鼻涕泡,可以毫不犹豫的下腺癌的诊断」 来自黄勇老师语录。在实变内含气支气管走行不自然,扭曲、僵硬、粗细不均(狭窄或扩张),多见于肺炎型肺腺癌、淋巴瘤等,但也见于机化性炎症、结核 (干酪性肺炎)及支气管扩张等;而像光滑、流畅的由粗逐渐变的分支支气管影,多见于大叶性肺炎。
图 1 为右上肺大片炎性实变内枯树枝;图 2-4 为两例肺腺癌的枯树枝,实变周围可见粟粒及大小不等的结节影。图 5 为干酪性肺炎实变内的枯树枝征, 左肺可见虫蚀空洞 。(点开看大图)肿瘤边缘较为明显的凹凸不平的多个弧形表现,有深分叶及浅分叶。与肿瘤细胞分化程度不一,各部位生长速度不同有关。这是两幅腺癌的图像,可见深浅不一的分叶,兼有多个征象恶性,细支气管充气征及支气管截断征,诊断恶性肿瘤比较有把握。血管集束征又称缆绳征:有单只或多支血管向结节或肿块集中,聚集在结节上(如下图)。具有此征象的 GGNs,恶性率可达(85.2%,69/81) 据报道肺静脉累及的结节,强烈提示恶性肿瘤。良性结节亦可见到(40.0%(12/30)。(摘自胸科之窗马志明编译文章)中分化腺癌具有较强的收缩力牵拉小叶间隔中央带,形成深浅不一的凹陷,形似月牙,即 「 月牙铲征 」 征象。遇到上幅图这样的病例,较深的月牙铲,诊断腺癌 100%,无需鉴别。图 1-2 为腺癌病例,月牙相对较浅,但肿块膨胀生长较明显,与月牙铲鉴别的主要征象是(U 形凹陷或弓形征);图 3(来自肺部影像联盟)为炎性肉芽肿,临近斜裂病灶,病灶吸收过程中局部收缩力使斜裂呈弓形凹。图 4 为炎性病变的弓形征,抗炎后吸收。在胸部 CT 肺窗上自结节或占位边缘向周围肺实质伸展的、不与胸膜相连的放射状无分支的细短线影称之为毛刺征,为肺癌较特异性的征象。瘤体内反应性纤维化、瘢痕形成以及肿瘤细胞的间质转化。主要与胸膜相连线条(胸膜凹陷)以及血管影相鉴。如图 1-2,老年女性,腺癌,临近肋骨破坏,同时伴有 「 血管弯 」。要与长毛刺征的感染性病变鉴别,图 3-4 结节为机化性炎症。
毛刺征要与胸膜牵拉线(胸膜凹陷)相鉴别,如图 1-2 为腺癌病例,形似兔耳征,为胸膜牵拉线;亦要与棘状突起相鉴别,影像上介于分叶与毛刺之间的一种较粗大而钝的结构,呈小三角形或棘突状,肺窗及纵隔窗均可见到,如右图 3-4,为小细胞肺癌,可见棘突征。晕征是指完全围绕在实性结节或肿块、实变周围的磨玻璃密度影。病毒、真菌及肿瘤均可出现。反晕征是指一个局灶性圆形磨玻璃密度区,由几乎完整的实性环围绕。常见于隐源性机化性肺炎,亦可见于侵袭性真菌(曲霉、毛霉菌)、副球孢子菌病、肺结核、肺栓塞、肉芽肿性多血管炎等。图 1 是侵袭性肺曲霉菌感染;图 2 是骨肉瘤术后,单发肺转移;图 3 为病毒感染点晕征,复查后消失。图 4 为腺癌晕征(来自肺部影像联盟)从左到右图依次为隐源性机化性肺炎、军团菌及毛霉菌。病变累及细支气管及其以下的小气道,其内充满粘液、脓液等炎性渗出物,在肺部薄层 CT 上表现为直径 2-4 mm 沿着小气道分支走行的,形似春天里树枝发芽的征象。多见于小气道来源感染性疾病,如结核播散灶、弥漫泛细、支原体等。图 1-2 为结核播散灶,往往呈簇状分布。图 3 为细支气管炎,下肺弥漫分布较多。轨道征:代表支柱状气管扩张,其特点是,支气管壁增厚,官腔扩张,失去支气管从粗到细的、柔和的分支状结构。印戒征:垂直于支气管的扫描层面,显示扩张的支气管管径大于同行的动脉。指套征:可见于支气管曲霉菌感染、支气管粘液栓、支气管肿瘤等。如图 3 为 ABPA,图 4 为支气管类癌,伴远端粘液栓。当肿瘤发生于右上叶支气管时,X 线可见右肺门肿块与右上叶不张相连,构成形似 S 横着写的征象(如下图左),为右上叶中央型肺癌特征性表现。下图右为另一例中央型肺 Ca 的 CT 表现。
曲霉球上缘与空洞(腔)上壁之间有一半月形空隙,又称为(Monod)征,多在肺结核空洞的基础上继发曲霉菌感染,形成曲菌球。多是活动性肺结核的表现。其病理基础为结核沿小气道播散,累及范围较大,影响到小气道周围、肺腺泡时形成的一种特殊表现。尚需要与隐源性机化性肺炎、肺腺癌、结节病及肺转移鉴别。认为是炎性假瘤的特异表现,邻近胸膜的炎性肿块,肿物尖端指向肺内形似桃尖样形态。如下两例炎性假瘤 CT 图,抗炎治疗后不同程度缩小。
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