肺炎反复进展却又快速好转，病因费解……感染是「贼」谁是「王」？如何擒王？丨疑案探密（103）

引言

氢氯噻嗪作为常用的降血压药物，毒性较低，常见不良反应有：水电解质紊乱、高糖血症、高尿酸血症等，多与剂量和疗程相关，过敏反应并不常见，偶见荨麻疹、皮疹，而氢氯噻嗪引起的重症肺炎罕见报道。本例患者的诊治过程为临床鉴别类似重症肺炎合并休克的病例提供了新的思考。

患者胸闷气喘明显，外院考虑重症感染伴有休克，入院后继续抗感染治疗，症状逐渐改善后病情却急转直下，让我们对患者的诊断存疑

卷宗1

基本资料：男，59岁，主诉「咳嗽咳痰伴胸闷气喘4天」于2021年12月25日入住南京市江宁医院呼吸与危重症医学科住院部。

讲述者：林秋琪

患者诉2021年12月21日口服苯磺酸氨氯地平及厄贝沙坦氢氯噻嗪后出现咳嗽咳白痰，伴有胸闷气喘，至南京某医院就诊，测体温38.9℃，患者心率、呼吸频率快，并出现血压下降，血常规提示：白细胞计数：13.01*10^9/L，中性粒细胞百分比：95.8%，淋巴细胞计数：0.48*10^9/L，C反应蛋白＜0.5mg/L，降钙素原：0.7136ng/ml，D-二聚体：8.01mg/L，胸部CT提示两肺炎症伴间质性肺水肿，予以「莫西沙星」抗感染，补液扩容治疗。

当天患者转至南京某三甲医院，血常规提示：白细胞计数20.05*10^9/L，中性粒细胞百分比：95.8%，淋巴细胞计数：0.18*10^9/L，降钙素原：42.14㎍/L，白介素-6：696.3㎍/L，D-二聚体：8.52mg/L，胸部CT：两肺炎症伴间质性肺水肿，两侧少量胸腔积液（图1），并完善胸部增强CT除外肺栓塞。考虑为：重症肺炎、呼吸衰竭、脓毒血症、感染性休克，予以「头孢哌酮舒巴坦+比阿培南」抗感染，血管活性药物升压，补液等治疗。2021年12月25日转入我院。

图1：（2021-12-21）两肺炎症伴间质性肺水肿，两侧少量胸腔积液

患者有高血压病史20余年，平素口服「苯磺酸氨氯地平」，近期加用「厄贝沙坦氢氯噻嗪」。有「左上肢骨折」手术病史。否认烟酒及药物毒物接触史。否认特殊家族史。

入院后首先进行全面的体格检查和实验室检查，请看第二份卷宗：

卷宗2

体格检查：

T 36.5℃；

P 107次/分；

R 22次/分；

BP 98/74mmHg；

SPO₂ 89%（未吸氧）；

神志清，精神尚可；

全身皮肤无皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少许湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音；

心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及细震颤，心界无扩大，心率107次/分，律齐，心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；

腹部平软，无肝脾肿大，全腹无压痛及腹肌紧张；

双下肢不肿。

实验室检查：

血常规：白细胞计数：6.48*10^9/L，中性粒细胞百分比：70.1%，

淋巴细胞计数：1.02*10^9/L，嗜酸性粒细胞计数：0.36*10^9/L,

高敏C反应蛋白：5.08mg/L

降钙素原：3.84ng/ml

D-二聚体：0.75mg/L

血气分析：pH：7.44，pO₂：53mmHg，pCO₂：36mmHg，P/F：252mmHg。

入院后复查血感染指标较前下降，体温正常，胸闷气喘正在好转，但血气分析仍提示为Ⅰ型呼吸衰竭，予以无创呼吸机辅助通气，「头孢哌酮舒巴坦+莫西沙星」抗感染治疗。经治疗后，患者体温下降，但复查血气分析提示仍为Ⅰ型呼吸衰竭，2021年12月27日胸部CT：两肺散在炎症，两侧少量胸腔积液伴两下肺膨胀不全（图2）。

图2：（2021-12-27）（上排）两肺散在炎症，两侧少量胸腔积液伴两下肺膨胀不全,较（2021-12-21）（下排）明显吸收好转。

下床活动后再次出现胸闷气喘……病情刚见起色却又急转直下，追问病史有何新发现？

讲述者：万兵

2021年12月31日，患者下床活动后再次出现胸闷气喘，呼吸频率35次/分左右，血压下降至60-70/40-45mmHg，伴有畏寒发热，热峰在38.5℃，立即予以无创呼吸机辅助通气，甲强龙 40mg静推，补液扩容等治疗，复查血象及降钙素原明显升高，升级为「美罗培南」抗感染，去甲肾上腺素维持血压。

患者病情急转直下，进一步复查相关指标。请见第三份卷宗：

卷宗3

复查指标：

（2021-12-31）

血常规：白细胞计数：5.40*10^9/L，中性粒细胞百分比：88.8%，淋巴细胞计数：0.52*10^9/L，嗜酸性粒细胞计数：0.01*10^9/L，高敏C反应蛋白：1.59mg/L

降钙素原：0.48ng/ml

D-二聚体：11.9mg/L

血气分析：pH：7.39，pO₂：73mmHg，pCO₂：34mmHg，P/F：203mmHg

心肌标志物：未见异常

NT-proBNP：390ng/L（300-450ng/L）

床边心超：EF：63%，左室舒张功能异常，轻度三尖瓣关闭不全

床边腹部B超：所见肝脏脂肪浸润，胆囊、胰腺、脾脏未见异常

床边下肢血管彩超：双下肢动脉斑块形成，双下肢静脉未见明显异常

（2022-01-01）

血常规：白细胞计数：21.64*10^9/L，中性粒细胞百分比：88.3%，淋巴细胞计数：0.89*10^9/L，嗜酸性粒细胞计数：0.06*10^9/L，高敏C反应蛋白：42.17mg/L

D-二聚体：9.70mg/L

降钙素原：27.61ng/ml

图3：患者2021-12-31床边胸片（图3a，左）与2022-01-01（图3b，右）对比，影像学快速吸收

追问患者病史，患者自诉此次入院前曾有两次口服降压药物约半小时后均出现胸闷气喘症状，初次时可自行缓解，此次症状不缓解后就诊。

患者平素有高血压病史，一直口服苯磺酸氨氯地平，近期加用厄贝沙坦氢氯噻嗪，是否存在药物不良反应？

讲述者：林秋琪

2022年1月4日，加用甲强龙 40mg qd*3d静推，患者胸闷气喘症状明显改善，2022年1月10日复查胸部CT：两肺斑片索条影较前吸收，两侧少量胸腔积液已基本吸收（图4），于2022年1月13日出院。

图4：（2022-01-10）两肺斑片索条影较前吸收，两侧少量胸腔积液已基本吸收

氢氯噻嗪作为降压药的一种，在临床上被广泛使用，被证实是安全有效的药物，常见的不良反应为电解质紊乱、高糖血症、高尿酸血症等，多与剂量和疗程相关，过敏反应多为荨麻疹、皮疹，而氢氯噻嗪引起的肺部病变罕见报道。有文献报道，患者服用氢氯噻嗪后出现急性肺水肿伴休克，临床罕见，但常常危及患者生命，病理生理学上被视为特殊反应或Ⅲ型超敏反应[1]，外周血中常为出现白细胞计数的减少[1-2]。部分研究认为白细胞计数的减少与血管活性胺释放或补体激活对白细胞的肺隔离反应相关[2]，另外也有报道指出这是由IL-8刺激肺内颗粒细胞隔离引起的[4]。但也有研究认为，此现象与中性粒细胞在肺内聚集相关，并由此引发了肺水肿[3]。而本例患者却恰恰相反，表现为白细胞计数的明显升高。故氢氯噻嗪引起的肺部间质性改变或非心源性肺水肿，机制尚不明确，有学者试图用免疫机制来解释并不成功。Bell不能证明细胞敏感性或补体激活的证据[5]，而Hoegholm也未能用过敏（IgE）的机制来解释该反应[6]。而国内有报道指出该反应的本质为过敏，机制可能与肥大细胞脱颗粒、补体反应及药物对上皮细胞的渗透性及三磷酸腺苷含量有关[7]。

综上所述，氢氯噻嗪引起的呼吸道症状少见，临床上常常与普通肺炎伴有休克难以区分，但患者往往症状重，病势凶险，如认识不足，则会延误治疗。故希望以此引起临床医师的重视，避免造成严重的后果。

主任点评：

本例患者在口服厄贝沙坦氢氯噻嗪后出现胸闷气喘，伴有咳嗽咳痰及发热症状，同时出现缺氧、循环不稳定的征象，血感染指标显著升高，胸部CT两肺炎症伴间质性肺水肿，临床上极易被误认为重症肺炎伴有感染性休克。

但回顾该患者的整个诊疗过程可以看出，患者有明确的口服药物病史，且起病及缓解迅速，肺部病灶吸收之迅速并不符合常规重症肺炎的病程，故引起我们的思考，在平时的临床工作中，需多留心思考与注意，一些药物的特殊不良反应，有时会与一些常见病的临床表现相似，从而干扰了临床医生的判断与诊治，特别是在病情危急而临床经验又不足的情况下。

参考文献 （可上下滑动浏览）

1.Goetschalckx K , Ceuppens J , Van Mieghem W. Hydrochlorothiazide-associated              noncardiogenic pulmonary oedema and shock: a case report and review of the literature .[J]. Acta Cardiol . 2007 ; 62 ( 2 ): 215 - 220 . 

2.Anderson T J,Berthiaume Y,Matheson D et al. Hydrochlorothiazide-associated    pulmonary edema.[J] .Chest, 1989, 96: 695-7.

3.Omar S. Darwish ,  Jasminka Criley. Hydrochlorothiazide-Induced Noncardiogenic Pulmonary Edema BAL Fluid Analysis.[J] .CHEST 2011; 139( 1 ): 193 – 194.

4.Ginis I, Mentzer SJ, Faller DV. Characterization of a hypoxia responsive adhesion molecule for leukocytes on human endothelial cell.[J]. 1995;155:802---10.

5.BellRT,Lippmann M. Hydrochlorothiazide induced pulmonary edema. [J].Arch Intern Med.1979;139:817-9. 

6.Hoegholm AD,Rasmussen SW,Kristensen KS.Pulmonary edemawith shock induced by hydrochlorothiazide: a rareside effectmimicking myocardial infarction. BrHeart.[J]. 1990;63: 186.

7.吕爱玲.氢氯噻嗪致急性肺水肿一例.[J].医药导报.1998,17(5):296.

专家介绍

张秀伟

南京医科大学附属江宁医院大内科主任兼呼吸与危重症医学科主任、肺癌诊疗中心主任；主任医师、教授、硕士研究生导师；江苏省医学会呼吸病学分会常委；江苏省医师协会呼吸医师分会常委；江苏省预防医学会呼吸系统疾病预防与控制专委会常委；江苏省中西医结合学会呼吸分会委员；中国老年医学学会呼吸病学分会肺部肿瘤学术工作委员会委员；中国肺癌防治联盟早期诊断委员会委员；海峡两岸医疗卫生交流协会海西医药卫生发展中心介入呼吸学专委会委员；江苏省康复医学会呼吸康复专委会委员；江苏省医学会呼吸分会肺癌学组成员；江苏省基层呼吸病防治联盟副组长；江苏省研究型医院学会肺结节和肺癌MDT专委会常委；南京市医学会结核与呼吸系疾病专科分会委员；南京市中青年行业技术学科带头人；医疗事故技术鉴定暨医疗损害鉴定专家库成员；《中华结核和呼吸杂志》《国际呼吸杂志》通讯编委，《慢性病学杂志》编委。

万兵

南京医科大学附属江宁医院；呼吸与危重症医学科副主任；主任医师，医学博士，副教授，硕士生导师；江苏省医学会呼吸病学会青年委员，COPD学组委员；江苏省医学会变态反应学分会委员；江苏省医师学会呼吸病学哮喘学组委员，学术秘书；国际肺癌研究协会会员（IASLC）；南京市中青年拔尖人才；主持中国博士后、省博士后、省自然、省社发课题各1项，参与国自然2项;发表中英文论文20余篇。担任Free Radic Biol Med;J Crit Care;  Cytokine;   Int Immunopharmacol等杂志审稿人。

林秋琪

苏州大学附属第一临床医学院呼吸系病学专业型硕士。在我院呼吸与危重症医学科工作，熟练掌握呼吸与危重症医学科相关疾病的诊疗工作，对呼吸系统疾病及危急重症患者的救治有一定的工作经验。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry