跟骨骨折内固定，距下关节不稳，原来是这个原因……

跟骨骨折占整个跗骨骨折的 60% ～ 65%，载距突位于跟骨内侧面，由于强大的肌腱和韧带位于载距突周围，在跟骨骨折中很少发生载距突移位，对于试图恢复距下关节面完整的骨外科医生来说，载距突螺钉置入在跟骨骨折内固定中起到了重要作用。

跟骨内侧面观载距突中点的位置，DOI：10.1177/107110070002100507

跟骨载距突的解剖

载距突是位于跟骨内侧的骨性凸起，起到了支撑体重、传导应力和维持足部平衡的作用，载距突中间为松质骨，周围是皮质骨，是跟骨重要解剖结构。

有研究报道指出载距突的平均宽度为 13 mm，平均长度为跟骨总长度的 1/3。

载距突为距跟内侧韧带、跟舟足底韧带和三角韧带提供附着点，并通过 3 条韧带分别与距骨、舟骨和胫骨相连。

载距突下面有踇长屈肌腱、胫神经、胫后血管通行，趾长屈肌腱走行于载距突内侧骨面，胫骨后肌腱在趾长屈肌腱前方走行。

跟骨外侧面观合适的螺钉置入位置，标记为 A。DOI：10.1177/10711007000210 0507

跟骨载距突螺钉的置入

跟骨骨折手术目标是实现跟骨后关节面的完整性、恢复跟骨高度和宽度。

跟骨骨折常用外侧切口，包括传统「 L 」切口、微创跗骨窦切口等。但载距突是手术视野的盲区，如何准确置入载距突螺钉是临床手术难点。

在体表，内踝下约一横指处可扪及载距突，肥胖人群可能不易触及，约位于内踝尖下 2.5 cm。

从跟骨外侧壁向内侧载距突穿入克氏针，跟骨上面观，DOI：10.1177/107110070002100507

跟骨载距突螺钉由外侧向内侧置入。选择沿载距突长轴方向将载距突投影跟骨外侧壁「 矩形 」区域，自投影区任选一点沿与水平面向上 25 度、冠状面向后成 30 度方向拧入螺钉即可打入载距突。

通过跟骨沟下的钢板螺钉孔钻孔时，应向内上 25 度左右钻入，这样才能使螺钉打到载距突上。若方向控制不佳，载距突螺钉可穿入距下关节内。

螺钉长度以固定载距突全长但不超出内侧壁为最佳，以免螺钉穿出跟骨内侧壁损伤胫后动静脉及胫神经，或对拇长屈肌腱和趾长屈肌腱鞘管磨损而产生疼痛。

一般拧入 1 ～ 2 枚载距突螺钉固定。传统载距突螺钉置入对操作者临床经验要求较高，近年来载距突螺钉导向器应用大大提高了螺钉置入精准度、减少了术中透视次数。

从跟骨外侧壁向内侧载距突穿入克氏针，跟骨前面观，DOI：10.1177/107110070002100507

跟骨载距突螺钉的临床意义

跟骨载距突与其内侧壁是人体直立行走的内侧承重柱，在跟骨中是比较稳定结构，是置入螺钉的重要点。

跟骨后关节面骨折块有效固定的前提是在跟骨的内、外侧壁均有牢固的螺钉把持点。

载距突在跟骨外侧壁上的投影。DOI：10.1177/107110070002100507

跟骨外侧壁易发生粉碎性骨折，通过跟骨外侧钢板的螺钉孔能够解决这一难题。而在跟骨内侧壁牢固螺钉把持点中载距突螺钉发挥着重要作用。

跟骨载距突螺钉置入使骨折固定更稳定、更符合生物力学要求。

作者：张成

排版：景胜杰

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