我的门诊病历：27岁，女性，腰痛、臀部及颈后疼痛，不能久坐久立，啥问题？

患者为27岁，女性。

第一次就诊时间：2022年4月20日

第二次就诊时间：2022年5月22日

主诉：腰痛、臀部、颈后部疼痛近2年。

现病史：2020年7月查出患有腰椎间盘膨出。2020年11月曾就诊于北京空军总医院，予以中药外敷治疗，疼痛缓解。现在主要的问题是不能久坐，不能久立，活动时无影响，且活动时无痛。

查体: 体胖，双上肢肌力感觉正常，双侧hoffmann征阴性。起跳，下蹲，弯腰无受限。

辅助检查：自带2020年10月10日西安交大二院腰椎MRI检查，未见明显的椎间盘突出及椎管狭窄。2020年10月11日西安交大二院骶尾骨CT及髋关节CT未见异常。2020年10月15日西安红会医院双侧髋关节正侧位X线片提示双侧骶髂关节密度增高。2022年3月30日陕西省人民医院前臂远端骨密度检查提示T值为-1.68，考虑骨量减少。

图1. 20201010西安交大二院腰椎MRI01

 

图2. 20201010西安交大二院腰椎MRI02

 

图3. 20201010西安交大二院腰椎MRI03

 

图4. 20201011西安交大二院腰椎MRI报告

 

图5. 20201011西安交大二院骶髂关节CT01

 

图6. 20201011西安交大二院骶髂关节CT02

 

图7. 20201011西安交大二院骶髂关节CT报告

 

图8. 20201011西安交大二院髋关节CT01

 

图9. 20201011西安交大二院髋关节CT02

 

图10. 20201015西安红会医院骨盆平面及双侧髋关节正侧位X线片

 

图11. 20220330陕西省人民医院桡骨远端骨密度T-1.68

患者自述患有甲减，服药治疗，有轻度脂肪肝。

诊断：肥胖，双侧骶髂关节炎，骨质疏松症，甲减。

诊疗建议: 活动锻炼，减重，试行抗骨质疏松治疗，予以阿伦膦酸钠片和阿法骨化醇软胶囊。

 

图12. 20220420我的门诊病历

 

该患者前后就诊于多家医院，包括去北京求医，在两年时间里，也做了不少检查，此次就诊时，虽然其磁共振、CT检查以及X线片检查已是两年之前的检查，但我个人觉得这些影像学检查并没有显示有严重的问题，比如骨折，肿瘤之类的，所以，无需重复进行检查。患者于外院做了骨密度检查，虽然是前臂检查，也不准确，但患者的临床表现符合骨质疏松症的表现，所以，我个人都认可患者在外院做的所有检查，没有给患者进一步开检查，直接跟患者沟通，试行抗骨质疏松治疗，当时患者把药拿到后，又跑到诊室来，问我，我给开的药对不对，因为阿伦膦酸钠片说明书里的适应证是绝经后女性骨质疏松，而她才27岁，咋能使用治疗绝经后骨质疏松的药物，然后又是得耐心的给患者解释，给她说这药男性也都能使用呢。然后患者就离开了。

2022年5月25日第二次就诊时，患者自述原有症状已明显缓解，臀部疼痛已基本消失，偶有腰部酸困，活动后即可消失。

继续建议其活动锻炼，减肥，抗骨质疏松治疗。

 

图13. 20220525我的门诊病历

 

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