来源：中国骨质疏松杂志
作者：李志超，李松林，张治国，施龙宝，侯志贞，王琦
摘要
结论：阿仑膦酸钠治疗重症骨折继发骨质疏松的临床疗效显著，值得临床推广。
关键词
骨折是指骨结构的连续性完全或部分断裂。多见于儿童及老年人，中青年人也时有发生。病人常为一个部位骨折，少数为多发性骨折。继发性骨质疏松症，是由于疾病或药物等原因所致的骨量减少、骨微结构破坏、骨脆性增加和易于骨折的代谢性骨病，引起继发性骨质疏松症的病因很多，临床上以内分泌代谢疾病、结缔组织疾病、肾脏疾病、消化道疾病和药物所致多见，包括维生素D缺乏，高甲状旁腺功能、肾功能障碍，慢性阻塞性肺部疾病，糖皮质激素使用病史等。另外，骨折后也会继发骨质疏松症。骨折后引起的骨质疏松被医生称为废用性骨质疏松，是由于疾病或其他因素导致肢体功能废用或活动受到限制，由此引起骨量丢失最终导致骨质疏松的现象。这类患者在骨折就诊时并没有骨质疏松的迹象，等到骨折部位愈合的中期或后期再复诊时，会发现明显的骨量流失，甚至患有骨质疏松。骨质疏松症多发于60岁以上老人，发病率约为60%，且女性远超过男性。因此要积极预防骨质疏松症的发生，尤其对骨折危险人群要进行必要的预防、监护和治疗。
目前骨质疏松的治疗药物很多，主要包括唑来膦酸钠、双膦酸盐、降钙素、辛伐他汀、地诺塞麦、中药等，阿仑膦酸钠是骨代谢调节剂，能抑制破骨细胞活性，从而起到抑制骨吸收的作用。临床上对于原发性骨质疏松症的治疗报道较多，但对重症骨折继发骨质疏松症的治疗报道较少。对此，笔者尝试用阿仑膦酸钠治疗重症骨折继发骨质疏松症，取得了较好的临床效果，现报道如下。
资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年8月至2018年11月空军特色医学中心收治的60例重症骨折继发骨质疏松的患者，骨折部位为髋关节或踝关节。根据入院的基偶顺序分别设为对照组和治疗组，每组各30例。对照组男性12例，女性18例，年龄42～68岁，平均（56.6±9.2）岁；体质量指数17.8～28.6kg/m2，平均（22.8±3.9）kg/m2，髋关节骨折13例，踝关节骨折17例。治疗组男性13例，女性17例，年龄40～67岁，平均（56.3±9.7）岁；体质量指数17.9～29.0kg/m2，平均（22.9±4.2）kg/m2，髋关节骨折14例，踝关节骨折16例。两组患者的性别、年龄、体质量指数、骨折部位等一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均由本人或家属代签知情同意书。排除标准：骨折前已患有骨质疏松的患者；患有某些影响骨代谢的患者，如肝肾功能异常、类风湿关节炎、结缔组织疾病、消化道疾病、骨肿瘤、糖尿病、甲状腺功能亢进、慢性阻塞性肺疾病等；曾使用影响骨代谢药物的患者，如糖皮质激素等；对本次研究的药物过敏者等；处于未绝经期女性。纳入标准：骨折三个月后，根据《中国人骨质疏松症建议诊断标准（第二稿）》中相关标准，确诊为骨质疏松症的患者；且在骨折三个月后，进行过髋关节骨密度（bone mineral density, BMD）检测，当BMD低于正常值的骨折继发骨质疏松的患者，纳入实验研究。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法：对照组患者骨折三个月后开始给予常规饮食和生活方式指导，口服维D钙咀嚼片1片/次，3次/d，口服骨化三醇胶丸0.25μg/次，2次/d；治疗组在对照组的基础上口服阿仑膦酸钠1片/次，1次/d。两组疗程均为3个月。所有患者均遵医嘱吃药，定时吃药，服药依从性较好。除口服药物外，所有患者均在医师指导下进行康复锻炼，锻炼时间和锻炼方式均无明显差异。
1.2.2 疼痛分级：0级无明显疼痛；1级为注意力集中时感觉疼痛不适；2 级为分散注意力时能感觉痛；3级为夜间会痛醒并影响睡眠。
1.2.3 疗效评价：显效：疼痛分级降低2级及以上，骨密度含量提高10%及以上；好转：为疼痛分级降低1级，骨密度含量提高5%以上；无效：疼痛分级无改善，骨密度含量提高小于5%；治疗显效和好转相加之和即为有效。
1.2.4 观察指标：检测治疗前后两组患者骨代谢标志物I型胶原交联氨基端肽（NTXI）、I型胶原交联羧基端肽（CTXI）、抗酒石酸酸性磷酸酶5b（TRACP5b）、血骨钙素（BGP）、骨碱性磷酸酶（BALP）及髋关节各区（股骨颈、Ward三角、髋部整体）骨密度。
1.3 统计学方法
采用SPSS 18.0统计软件对数据结果进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（x̄±s）表示，采用t检验。计数资料采用χ2检验。以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。
结果
2.1 两组患者疗效比较
治疗后，治疗组的总有效率为93.3%，显著高于对照组的70.0%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 两组患者疗效比较
2.2 两组患者骨代谢标志物NTXI、CTXI、TRACP5b、BGP的含量比较
治疗前，两组患者的NTXI、CTXI、TRACP5b、BGP含量水平比较无明显差异，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，治疗组的NTXI、CTXI、TRACP5b、BGP含量水平明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。
2.3 两组患者治疗前后骨密度（BMD）和骨碱性磷酸酶（BALP）水平比较
治疗前，两组患者的BMD和BALP水平比较无明显差别，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，治疗组的髋关节BMD为（0.998±0.132）g/cm2明显高于对照组的（0.732±0.115）g/cm2，差异具有统计学意义（P＜0.05）；BALP为（238.26±17.62）U/L显著低于对照组的（269.53±20.67）U/L，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组患者治疗前后 BMD 和 BALP 水平比较
讨论
目前，临床上预防和治疗继发性骨质疏松的方法，通常采用常规饮食和生活方式指导，结合药物治疗，药物包括补充钙剂、维生素D、降钙素等。但常规治疗具有一定的局限性，如疗效缓慢、增加癌症的发生率等。阿仑膦酸钠是一种骨吸收抑制剂，对原发性骨质疏松症具有良好的效果，应用较为广泛。刘志等应用阿仑膦酸钠缓释微球增强了骨质疏松大鼠局部的骨密度。阿仑膦酸钠对其他疾病并发骨质疏松症的治疗临床上也有报道，且取得了比较好的效果。杨国花等应用阿仑膦酸钠治疗绝经后2型糖尿病合并骨质疏松症患者疗效明显，短时间内可改善骨代谢指标和提高腰椎骨密度。阿不力孜·吾买儿等研究发现阿仑膦酸钠和钙尔奇D能够有效地治疗糖尿病合并骨质疏松症。但对于骨折继发骨质疏松症的报道较为少见。
阿仑膦酸钠对破骨细胞具有抑制作用，有研究发现不同浓度的阿仑膦酸钠对成骨细胞增值影响存在差异，高于10－4mol/L浓度的阿仑膦酸钠明显抑制成骨细胞的增殖，浓度低于1－5mol/L时，成骨细胞的增殖不受影响，甚至可能促进成骨细胞增殖或成熟分化。并指出正常人口服阿仑膦酸钠，体内的浓度远小于10－5mol/L，但阿仑膦酸钠在体内可以蓄积，因此，避免长期服用，给予间歇或分疗程给药是不错的方式。
目前，临床上对于骨质疏松症治疗后的疗效判断指标有很多，主要包括骨代谢标志物、BMD和BALP等。其中，BALP是反映成骨细胞活性和数量的专一标志物，是目前最常用的评价骨形成和骨转换的指标。BMD是反映骨骼强度的一个重要指标。BMD和BALP的含量可以准确客观的反映出疾病的进展。骨代谢标志物主要包括NTXI、CTXI、TＲACP5b和BGP。其中NTXI和BGP主要反映骨细胞的活性大小和骨转换速率。CTXI是人体最丰富的胶原蛋白形式，是骨中唯一的胶原成分，占骨基质的90%以上，主要反映出骨代谢的活跃程度。而TRACP5b则是一种酸性磷酸酶，多由破骨细胞所分泌，主要用于反映骨吸收状态及破骨细胞的活性。
本研究结果表明，骨折三个月后继发骨质疏松症的患者服用阿仑膦酸钠治疗三个月后，治疗组患者的BMD、NTXI、CTXI、TRACPSb和BGP等均较对照组有了明显改善（P＜0.05）。表明服用阿仑膦酸钠可有效延缓骨量丢失，增加骨密度，对骨折继发骨质疏松有较好的防治作用，值得临床推广和使用。
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