血管球瘤是一种良性平滑肌错构瘤，源自细小动静脉吻合处血管球细胞异常增生形成，属血管周细胞的肿瘤。约75%血管球瘤发生在手部，其中65%发生在指尖，尤其是在甲下。甲下血管球瘤因为缺乏特定的局部表现，可能会出现延迟确诊的情况。有研究报道指出血管球瘤通常数年（平均3.3-5年）才能被诊断，在确诊血管球瘤之前，患者平均需要看2.5名医生（范围0-7名）。了解甲下血管球瘤疾病，正确诊断可减少患者不必要的医疗花费，提高治疗疗效。
甲下血管球瘤在女性中更常见，患者平均发病年龄约为45岁。甲下血管球瘤直径通常为3-8毫米，圆形或椭圆形，呈红蓝色或紫罗兰色斑点，位于远端甲基质中。较大的病变可能导致甲盖变薄和开裂。疼痛、压痛和冷敏感是典型的临床表现三联征。（图1）
图1 甲下血管球瘤图像，指甲比较脆，远端有劈裂。
体格检查：Love试验阳性，即用大头针的尾部自肿瘤的周围触压，逐渐向中心移动，触到肿瘤表面时，立即出现疼痛和患手不自主地缩手。Hildreth's试验阳性，即抬高患肢数分钟以驱血，这时患者的疼痛可减轻。
常用的影像学检查包括X线片、超声、核磁共振等。X线片可显示肿瘤相邻指骨内皮质缺损情况，不作为常规检查方式。典型的甲下血管球瘤超声表现为单发的低回声，边界清，形态规则，内可见丰富的血流信号。超声检查可显示血管球瘤的位置、大小和形状，对指导手术方案的选择具有一定价值。在诊断甲下血管球瘤时磁共振成像已被证明高度敏感，手部血管球瘤的检测率为82%-90%。磁共振成像特征表现为T1加权像上为中等或低信号，T2加权像上为明显高信号，增强时肿瘤有明显均匀强化。（图2）
图2 为甲下血管球瘤X线片和MRI图像。
甲下血管球瘤的唯一治疗方法是手术切除。拔除指甲后进行肿瘤切除是最常见的手术治疗方式，但术后疼痛明显，瘤体切除同时伴随拔甲，很可能在以后导致指甲畸形。因此，人们提出了各种改进的手术技术，包括甲板局部开窗切除术、外侧甲周入路、改良甲周、侧方骨膜下入路等，以尽量减少甲床损伤和术后疼痛。外侧甲周入路可降低术后指甲畸形的风险，并促进早期康复，然而，外侧入路并不适用于所有血管球瘤，比如偏中央区域的甲下血管球瘤很难通过外侧甲周入路充分暴露完整切除。因此可以根据肿瘤处于甲床外周或中心选择不同手术方案。（图3、4、5）
图3为甲下血管球瘤，术中拔除指甲后肿瘤位置与术前一致，呈蓝紫色。
图4为经指甲手术切除甲床血管球瘤。
图5 为完整切除不同类型的甲下血管球瘤。
手术并发症
甲下血管球瘤手术的主要并发症是甲床畸形和肿瘤复发。在各类报道中，肿瘤复发率从12%到33%不等。一般认为，手术后几天到几周内症状复发可能说明手术切除不充分；术后2到3年出现的症状复发可能预示着多发性肿瘤。术后神经病变可能引起的疼痛同样不容忽视。若条件允许可在显微镜辅助下行镜下切除，这样能更好完整切除肿物，能有效避免器械随意夹捏甲床组织，使甲床损伤降到最低。
参考文献
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