NO.1
入路简介
图1 后外侧椎间盘摘除手术入路断面
NO.2
应用解剖学要点
2. 三角形工作区为一直角三角形区域,斜边即其前边界,为自硬膜囊发出的神经根;两个直角边分别为下位椎体的上缘,构成下界;硬膜囊及硬膜外脂肪组织,构成内缘。进入三角形工作区后,切开纤维环即可切除髓核。
从解剖学看,自三角区插入直径6~7mm的普通套管不会损伤周围的神经结构,适合椎间孔内镜操作。但穿刺角度过大,易增加硬膜囊和神经根损伤的几率;过小则增加腹腔脏器和椎体前外侧血管损伤的几率。
3. L2~4神经根离开硬膜囊、椎间孔后沿椎体呈弧形向前、外、下走行,到椎体外侧构成腰丛,其离开椎间孔和硬膜囊时的夹角约为44.4°,三角形工作区平面向外下倾斜°,以45°角进针穿刺容易进入椎间盘髓核中心。
L5神经根出椎间孔时与硬膜囊的夹角约为35.4°,向前、下、外走行参与骶丛,此三角形工作区倾斜度小,穿刺时进针角度应在40°左右。因此,一般L2~3和L3~4穿刺点选择棘突中线旁开8~10cm处进针,L4~5和L5~S1选择在棘突中线旁开12~14cm处。
4. 因L5~S1椎间盘位置较低,受髂嵴高度和腰椎横突影响较大,术前最好摄腰椎和骨盆的X线片进行评估,对髂嵴较高者尤应慎重选择。
5. 髂嵴的最高点前方1~2cm处通常为腹腔后凸弧度的顶点。故经髂嵴最高点作一垂直线,其与脊柱前缘的连线大致位于腹腔后凸顶点的内后方,在该直线内侧向椎间盘髓核中心穿刺可避免损伤腹膜及腹腔脏器。
6. 关节突位于三角形工作区的后方,是穿刺针由后外侧进入工作区的重要影响物,当其肥大增生时,应结合CT影像等对进针角度作适当调整,否则会因穿刺不到位造成神经根等周围结构损伤。
联系客服