髋臼骨折的现代治疗是由Letournel和Judet提出的,Kocher-Langenbeck (KL)是治疗后侧骨折模式的标准方法。KL入路从髂后上棘开始切开约5cm,延伸至大转子,沿外侧股骨远端继续切开15 - 20cm,将髂胫束和臀大肌在同一直线上切开。虽然KL提供了良好的暴露和进入髋臼后部的途径,但它是一个相对较大的剥离,需要内侧剥离大部分臀肌。因此,它主要提供进入髋臼外侧壁的通道。我们改良的入路(即后侧劈开臀肌入路)将臀肌更多地向内侧切开,从髋臼后部更多地接近髋臼后壁。这大大减少了肌肉块的收缩,避免了臀肌腱分裂。因此,它比KL入路侵入性更小,同时可以更好地、更垂直地进入坐骨切迹和横切迹/前部分骨折,因此我们认为它最大限度地增加了后路入路的适应症。这种臀后肌劈开入路适用于所有可以通过后入路处理的髋臼骨折。本文将详细介绍后侧劈开臀肌入路的手术操作步骤。
髋臼后损伤及手术的相关并发症包括血肿、医源性坐骨神经损伤/麻痹、感染、异位骨化(HO)和髋关节关节炎或骨坏死。内固定失败导致髋关节退行性变,需要转换为全髋关节置换术(THA)。髋臼重建的主要目的是重大创伤患者的早期活动,但也是为了恢复关节的稳定性,通过解剖复位重建稳定的关节,以减少后期关节退变,从而避免在以后需要进行关节置换。然而,考虑到该区域最具破坏性的损伤,并认识到其最终预后,更现实的目标是恢复关节稳定性,并为后续的关节置换提供足够的骨量。数据证实复位的准确性限制了晚期退变,但单纯性骨折比复杂损伤更容易重建。
因此,与粉碎性骨折相比,单纯性骨折术后预后较好,粉碎性骨折可能从一开始就失败。Letournel和Matta的经典报道报道了它们的晚期退化的频率。Letournel和Judet指出,随访119例后壁骨折中有19例(16%)“完全复位”后壁骨折发展为显著退变,而Matta报告了32%的不良结果,尽管描述了100%的解剖复位率。其他作者也证实了这些结果,报道称高达30%的后基骨折会在一年内失败。失败意味着痛苦的退行性髋关节,通常需要转换到全髋关节置换。
经KL后壁固定术后转全髋关节置换术的总成功率较高,且与复位质量有关。然而,即使是严重的损伤,尽可能最好的复位仍然是目标。这将最大限度地减少后期退变的风险,但也有助于在必要时进行二次关节置换。这种臀后肌劈开入路适用于所有可以通过后入路处理的髋臼骨折。这包括简单和复杂的后壁骨折、横形骨折、后柱骨折以及合并的骨折,包括一些主要向后移位的T型骨折,其适应证的程度也取决于术者和经验。
图1所示。后路手术的定位。患者俯卧可透视的OSI手术台上。在股骨远端放置牵引针,将腿置于牵引状态,伸展髋关节,弯曲膝关节,以减轻坐骨神经的压力。在最终准备前确认透视机移动满足透视需要。
切口:
图2所示。(a)术前标记PMS和KL切口。(b)臀肌劈开的位置。
(c)臀大肌近端的纤维直接在骨折处分开。
(d)在臀大肌下方的坐骨神经。
(e)将梨状肌和短外旋肌分开,用缝线标记,并在外展肌起点区域放置一个Shantz针作为牵开器。
图3所示。a-c。具有代表性的图像显示,髋关节被放置牵引,并使用弯钳从关节取出游离骨块(a和b)。在切迹和碎片上使用大的复位钳来复位后壁(c)。
总体而言,约(26%)患者270日时转为全髋关节置换术。坠落伤患者的骨折转换率最高(42.5%),提示初始骨质量较差,骨折类型较重。具体来说,严重的组合损伤类型以横/后壁(36%)或后柱/后壁(27%)为主
转换风险最高(图5)。后壁损伤的中转换率为16%。就诊时髋关节脱位(59%)与转换无关。BMI也与相关转换率无关,84例患者,平均31.6(±7.7),其余60例(±7.0)(P=0.326)(图4、6和7。)
图4所示。术中AP和Judet视图显示通过肌肉劈裂入路的弹簧钢板和支撑钢板,shanz针作为牵开器在臀部肿块的近端固定。
图5所示。初步和后续的复杂骨盆损伤,包括左侧骨盆环损伤和右侧髋关节脱位,并伴有横向、后柱和后壁损伤。左侧股骨近端也有高能量骨折。CAT扫描显示髋臼损伤程度。最初的复位是稳定,但这里明显有后壁外侧部分的残余碎片。骨折愈合了,但出现了疼痛的关节炎,并转换为完全骨水泥全髋关节置换术,疼痛缓解非常好,活动能力大大改善。
图6所示。骨折脱位表现为“简单”后壁髋臼骨折。
图7所示。严重后壁横向损伤的初始x线和CAT扫描。CAT扫描显示严重的后柱损伤,边缘压缩和明显压缩得关节内碎片。
图8所示。严重多发后壁骨折伴关节内游离碎片和边缘压缩。
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