手术技术：如何从后侧劈开臀肌入路治疗髋臼骨折？

髋臼骨折的现代治疗是由Letournel和Judet提出的，Kocher-Langenbeck (KL)是治疗后侧骨折模式的标准方法。KL入路从髂后上棘开始切开约5cm，延伸至大转子，沿外侧股骨远端继续切开15 - 20cm，将髂胫束和臀大肌在同一直线上切开。虽然KL提供了良好的暴露和进入髋臼后部的途径，但它是一个相对较大的剥离，需要内侧剥离大部分臀肌。因此，它主要提供进入髋臼外侧壁的通道。我们改良的入路（即后侧劈开臀肌入路）将臀肌更多地向内侧切开，从髋臼后部更多地接近髋臼后壁。这大大减少了肌肉块的收缩，避免了臀肌腱分裂。因此，它比KL入路侵入性更小，同时可以更好地、更垂直地进入坐骨切迹和横切迹/前部分骨折，因此我们认为它最大限度地增加了后路入路的适应症。这种臀后肌劈开入路适用于所有可以通过后入路处理的髋臼骨折。本文将详细介绍后侧劈开臀肌入路的手术操作步骤。

髋臼后损伤及手术的相关并发症包括血肿、医源性坐骨神经损伤/麻痹、感染、异位骨化(HO)和髋关节关节炎或骨坏死。内固定失败导致髋关节退行性变，需要转换为全髋关节置换术(THA)。髋臼重建的主要目的是重大创伤患者的早期活动，但也是为了恢复关节的稳定性，通过解剖复位重建稳定的关节，以减少后期关节退变，从而避免在以后需要进行关节置换。然而，考虑到该区域最具破坏性的损伤，并认识到其最终预后，更现实的目标是恢复关节稳定性，并为后续的关节置换提供足够的骨量。数据证实复位的准确性限制了晚期退变，但单纯性骨折比复杂损伤更容易重建。

因此，与粉碎性骨折相比，单纯性骨折术后预后较好，粉碎性骨折可能从一开始就失败。Letournel和Matta的经典报道报道了它们的晚期退化的频率。Letournel和Judet指出，随访119例后壁骨折中有19例(16%)“完全复位”后壁骨折发展为显著退变，而Matta报告了32%的不良结果，尽管描述了100%的解剖复位率。其他作者也证实了这些结果，报道称高达30%的后基骨折会在一年内失败。失败意味着痛苦的退行性髋关节，通常需要转换到全髋关节置换。

经KL后壁固定术后转全髋关节置换术的总成功率较高，且与复位质量有关。然而，即使是严重的损伤，尽可能最好的复位仍然是目标。这将最大限度地减少后期退变的风险，但也有助于在必要时进行二次关节置换。这种臀后肌劈开入路适用于所有可以通过后入路处理的髋臼骨折。这包括简单和复杂的后壁骨折、横形骨折、后柱骨折以及合并的骨折，包括一些主要向后移位的T型骨折，其适应证的程度也取决于术者和经验。

手术技术

手术操作步骤：

体位：

• 手术固定通常在受伤后一到两天内进行，尽早手术有助于减少和避免扩大手术入路。
• 患者以俯卧位置于可透视的手术床上，通过股骨远端针将同侧腿进行牵引。
• 按照Letournel的建议，膝关节必须弯曲，髋关节必须伸展，以减轻坐骨神经的压力（图1）。
• 将患者置于俯卧位而不是侧卧位是至关重要的，因为它可以消除因重力引起的任何横向骨折移位，从而显著帮助复位。
• 牵引力的可减少骨头压力，从而可以直接检查关节和/或取出游离的碎片。
• 在常规准备皮肤和铺巾之前，透视机的位置能术中摄AP和Judet位片。
• 皮肤切口需要从髂嵴中线向外延伸至股骨外侧。这允许在需要时经皮置入前柱螺钉，但不需要悬吊下肢。
• 除了正常的骨盆固定器械，不需要其他特定的器械。

图1所示。后路手术的定位。患者俯卧可透视的OSI手术台上。在股骨远端放置牵引针，将腿置于牵引状态，伸展髋关节，弯曲膝关节，以减轻坐骨神经的压力。在最终准备前确认透视机移动满足透视需要。

切口：

• 从髂骨后上棘(PSIS)约5 cm处开始在髋关节上方做一个切口，弧形延伸到关节下方约10-15 cm的长度(图2a)，但不超过到大腿外侧。
• 手指沿切口向髋关节进行钝性分离臀大肌近端纤维(图2b和c)。可保护肌肉中看到任何神经血管束。可以通过肌肉劈开直接触到后方骨折和坐骨切迹。
• 识别确定坐骨神经，放置Charnley牵开器来牵开臀肌块。用一根手指轻轻松解坐骨神经近端和远端，以确保坐骨神经不受张力和栓系(图2d)。
• 对梨状肌和短外旋肌进行识别、标记，并在距其止点约1 cm处进行切断，留下残端以便修复(图2e)。这些肌肉向内侧反折，暴露后柱，后壁和大、小坐骨，并清除游离的碎片(图3a, b)。
• 在关节重建之前解除牵引，因此头部可以用作碎片重建的模具。
• 对坐骨棘进行截骨，以使活动后柱方便复位。由于患者采用俯卧位并早期手术，因此横形骨折不会因重力而移位，

复位：

• 可能需要一些较小局部的牵拉力来获得和维持复位。如有需要，可先正常进行后柱重建。
• 如果存在前柱骨折，在坐骨切迹处轻柔剥离后，可以放置钳夹，如果充分复位，可以在x线监视下，通过一个小的切口，置入反向前柱螺钉来稳定前柱。在柱稳定后，可进行后壁的重建。
• 通过对齐骨折块的边缘直接复位。可以小心地放置一个大型韦伯钳维持复位，其中一个齿位于坐骨切迹，另一个齿位于后壁，用于固定骨折块(图3c)。
• 在骨性关节重建后，修复梨状肌和短外旋肌，并进行分层闭合，关闭臀大肌劈开处、皮下组织和皮肤。

标准的术后治疗方案是在可耐受的情况下早期主动活动范围保护负重活动。当术中已实现稳定重建时，不需要限制活动范围。其他术后护理的内容与大盆腔手术的常规护理相同。

图2所示。(a)术前标记PMS和KL切口。(b)臀肌劈开的位置。

(c)臀大肌近端的纤维直接在骨折处分开。

(d)在臀大肌下方的坐骨神经。

(e)将梨状肌和短外旋肌分开，用缝线标记，并在外展肌起点区域放置一个Shantz针作为牵开器。

图3所示。a-c。具有代表性的图像显示，髋关节被放置牵引，并使用弯钳从关节取出游离骨块(a和b)。在切迹和碎片上使用大的复位钳来复位后壁(c)。

总体而言，约(26%)患者270日时转为全髋关节置换术。坠落伤患者的骨折转换率最高(42.5%)，提示初始骨质量较差，骨折类型较重。具体来说,严重的组合损伤类型以横/后壁(36%)或后柱/后壁(27%)为主

转换风险最高(图5)。后壁损伤的中转换率为16%。就诊时髋关节脱位(59%)与转换无关。BMI也与相关转换率无关，84例患者，平均31.6（±7.7），其余60例（±7.0）(P=0.326)（图4、6和7。）

图4所示。术中AP和Judet视图显示通过肌肉劈裂入路的弹簧钢板和支撑钢板，shanz针作为牵开器在臀部肿块的近端固定。

图5所示。初步和后续的复杂骨盆损伤，包括左侧骨盆环损伤和右侧髋关节脱位，并伴有横向、后柱和后壁损伤。左侧股骨近端也有高能量骨折。CAT扫描显示髋臼损伤程度。最初的复位是稳定，但这里明显有后壁外侧部分的残余碎片。骨折愈合了，但出现了疼痛的关节炎，并转换为完全骨水泥全髋关节置换术，疼痛缓解非常好，活动能力大大改善。

图6所示。骨折脱位表现为“简单”后壁髋臼骨折。

图7所示。严重后壁横向损伤的初始x线和CAT扫描。CAT扫描显示严重的后柱损伤，边缘压缩和明显压缩得关节内碎片。

图8所示。严重多发后壁骨折伴关节内游离碎片和边缘压缩。

总结

此入路与传统的Kocher -Langenbeck入路相比，在大小、方便和手术入路方面具有主要优势。早期手术和使患者俯卧位也是非常重要的。并且术后与入路相关的坐骨神经损伤率为0。这主要是由于切口的位置，因为它减少了臀部大量剥离，并且几乎总是避免在小切口使用Hohmann。这些严重的不良预后因素包括关节内碎片保留、BMI>30、骨骨壁粉碎、股骨头损伤和脱位。

我们没有与KL入路的失血量相比较的数据，通常使用后部切口，虽然任何后部损伤偶尔会发生严重的出血，特别是当手术显露切迹内时血管撕裂。然而，由于切口在更垂直的入路中更好，这种入路的出血控制更容易。我们的方法是Kocher-Langenbeck一个重大的改进，因为它不仅为所有后方骨折提供了良好的通道，而且也允许更好地进入坐骨切迹，这样一些更多的前部骨折也可以得到控制。

这种方法也可以改善对坐骨神经的保护，我们认为这是由于需要剥离的臀肌更少。髋关节置换术转化率说明了骨质量和骨折粉碎对预后的重要性，以及公认的复位质量因素，并提示髋关节脱位作为危险因素的重要性更有限。虽然该入路的数据受到单一术者偏倚的影响，但该入路改善了髋臼的局部后侧入路。

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