作者：梁炳生
一、概述
踝关节扭伤属于常见的运动损伤，即“崴脚”，容易出现在各项运动过程中，如篮球、足球等，同时，如果学生在下楼梯、走不平整路面时不小心，都很有可能导致踝关节扭伤。如早期处理不及时或处理不当，会引起踝关节慢性疼痛关节不稳等症状，久之发展为踝关节创伤性关节炎。
按损伤部位分为外侧踝关节扭伤、内侧踝关节扭伤、高位踝关节扭伤（下胫腓联合损伤往往合并有骨折），通常内翻位扭伤发病率高。
图1 外翻位扭伤
图2 踝关节内侧三角韧带损伤
图3 内翻位扭伤
图4 踝关节外侧距腓前、后韧带以及跟腓韧带损伤
二、临床病例
Xx，女，37岁，左踝关节内翻位扭伤10月余左踝关节疼痛肿胀活动障碍。
入院诊断：
左踝关节距腓前韧带跟腓韧带损伤；
左踝关节剥脱性骨软骨炎；
肌骨超声显示：左踝关节距腓前韧带部分断裂，跟腓韧带损伤。
图5
图6 MR显示左踝关节距骨体剥脱性骨软骨炎，距腓前后韧带与跟腓韧带损伤
三、手术方法
1、切口
图7
2、探查
距腓前韧带跟腓韧带疤痕化变薄松弛
3、Chrisman-Snook术式（改良Elmslie手术）
1/2腓骨短肌腱重建距腓前韧带和跟腓韧带，同时加强踝关节和距下的稳定性。
在外踝后上2cm腓骨后缘纵行切口，保护腓肠神经，显露腓骨长肌将其向后牵开，辨认腓骨短肌腱的腱腹交界处，腓骨短肌腱劈开一半，向上至腱腹交界处切断返折。
远端J切口，保护腓浅神经及腓肠神经，切开腓骨长短肌腱鞘，向后牵开腓骨长肌腱，继续游离劈开的腓骨短肌腱至第五跖骨基底附着处。
在腓骨上靠近胫腓关节从前向后钻一个大小适宜的骨隧道。缝线编织缝合腓骨短肌腱远断端，移位肌腱从前向后穿过骨隧道，维持踝关节于中立位和足轻度外翻位。
（1）重建距腓前韧带：
拉紧肌腱，2-0韧带线将肌腱缝合于钻孔出口前端临近的骨膜组织，用移植肌腱重建距腓前韧带。
若距骨上距腓前韧带仍有残端，将其牢固缝合于移植肌腱。
图8 移位肌腱从前向后穿过骨隧道，重建距腓前韧带
向远后侧显露跟骨的外侧缘，剥离骨膜显露跟骨外侧垂直方向的骨突。在骨突的前后部间隔1.5cm分别钻一个与腓骨钻孔大小相同的孔，用弯刮匙刮通两孔形成骨隧道。
（2）重建跟腓韧带
移植肌腱从后向前穿过跟骨隧道，移位肌腱与骨隧道两端临近骨膜软组织缝合。移位肌腱从腓骨沿后下方向重建至跟骨，与跟腓韧带走行一致，重建跟腓韧带。
或在跟骨预定钻孔处锚钉固定缝合移位的腓骨短肌腱。
腓骨短肌腱游离端较长可以将其反折至腓骨孔道前端与腓骨短肌腱自身缝合。
图9 移位肌腱穿过根骨隧道重建跟腓韧带
（3）修复伸肌支持带
最后将伸肌支持带的浅层边缘缝合于外踝骨膜上，以进行加强。
图10 伸肌支持带缝合于腓骨前缘的骨膜上
（5）Chrisman-Snook术式（改良Elmslie手术）示意图
图11 肌腱移植方向
四、术后处理
1、术后处理
管型石膏固定6周，然后改为步行靴固定，功能康复训练，功能性支具4个月，穿外侧足跟垫至少6个月。
2、康复锻炼
6周开始踝关节功能锻炼和腓骨肌肌力训练，腓骨肌肌力恢复至关重要。
3、腓骨短肌锻炼
坐在地上，两脚放平，在两脚之间拉一根橡皮筋，然后两脚向外用力分开这种锻炼方法能够锻炼到腓骨短肌肉。
4、勾脚训练
坐位，腿伸直，脚尖上勾，达到极限后维持10秒，然后缓慢放松5秒。
5、踮脚训练
此种锻炼方法非常简单，站立在原地脚尖踮起，反复如此就能够锻炼。
作者简介
梁炳生
山西医科大学第二医院骨科主任医师，教授，博士生导师，享受国务院政府特殊津贴专家，山西省医学学科带头人导师。
社会任职：山西省医师协会手外科医师分会会长，中国医师协会手外科医师分会常委，山西省医师协会骨科医师分会副会长，山西省医学会手外科专业委员会名誉主委；国家自然科学基金委员会评审专家，国家教育部学位中心评审专家；《中华手外科杂志》《中国实用手外科杂志》《中国修复重建外科杂志》编委，《实用骨科杂志》常务编委。
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