腰椎间盘突出症是骨科常见病，也是最易被误诊误治的疾病之一。近年来，由于腰椎间盘突出症治疗技术的推广，该病的滥诊滥治也成为一个问题。本文从解剖学角度阐述腰椎间盘突出症的诊治问题。
腰椎椎间盘突出不等于腰椎间盘突出症，前者仅仅是影像学所见到腰椎椎间盘形态发生改变，但并不一定引起临床症状，也未必有相应的体征，只有当突出的椎间盘压迫神经根或马尾神经并引起相应的症状和体征时才能称为腰椎间盘突出症。腰椎间盘突出症才是病，所以在诊断腰椎间盘突出症时，一定要明确病人是那根神经根受损伤；左或右侧出现症状，还是双侧出现症状；哪个节段腰椎椎间盘突出，突出形态类型，症状与突出椎间盘有无因果关系，直接因果还是间接因果关系。切不可只见CT、MRI片就下诊断，应按照症状、体征及X线片、CT、MRI等辅助检査，再到临床诊断的思维程序去做。
对腰椎间盘突出症疑似病例，一定要根据其感觉运动障碍及腱反射改变特点，推测受损神经根，并排除周围神经卡压征，然后再选择要检查的感兴趣的椎间盘。如果病人有腰痛，伴左下肢放射痛，左小腿外侧麻木，而膝、跟腱反射无改变则可能为左侧第5腰神经根受累，应重点检査第4、5腰椎椎间盘有无突出及第5腰椎、第1骶椎左侧椎间孔处有无突出椎间盘。如病人有足下垂，则一定先检查有无腓骨颈部压痛及Tinel’s征，以排除有无腓总神经卡压征，重点应放在第5腰椎、第1骶椎椎间盘。
造成腰椎间盘突出症疼痛的原因除压迫外， 还有化学、牵张因素等，所以压迫重，症状并不一定就重，反之亦然。但在临床工作中，压迫重的病例，症状多较明显且反复发作，对于这些病例，更应注意突出部位与症状、体征的因果关系。
由于椎间盘位于硬膜囊和神经根的前方，所以椎间盘突出时，突出物压迫神经根的部位均在神经根的前方。根据突出物与神经根上下位置关系，又分为肩部压迫，即突出物压迫在神经根上前方；腋部压迫，即突出物压迫在神经根的前内侧部。中央型突出几乎全部压迫在硬膜囊前方。这种毗邻关系的另一重要意义在于后路手术切除的韧带进入椎管后，先应寻找神经根，然后将神经根牵开后在其前方寻找突出的椎间盘行切除术，切不可不见神经根就下刀切除椎间盘，这样容易损伤神经根。
(1) 腱反射改变
由于第4腰神经根支配股四头肌，第3、4腰椎椎间盘突出及第4、5腰椎椎间盘椎间孔突出时，膝腱反射减弱或消失。第1骶神经根支配腓肠肌，当第5腰椎、第1骶椎椎间盘突出时跟腱反射减弱或消失，而第5腰神经根既不支配股四头 肌，也不支配腓肠肌，所以第4、5腰椎椎间盘后外侧突出不会出现腱反射改变。中央型椎间盘突出症，由于多不累及第1骶神经根，所以很少出现腱反射改变，但如果压迫第1骶神经根也可能伴有跟腱反射改变。但不管腱反射改变如何，腰椎间盘突出症（第3腰椎〜第1骶椎)均不会出现下肢病理征。
(2) 直腿抬高及加强试验
神经根及硬膜在椎管内有一定活动度，在直腿抬高至30°前，腰骶神经根基本不动；但在30°〜75°时，腰骶神经根向远端移动，所以正常情况下，下肢可以直腿抬高至70°以上多无任何症状。当腰椎间盘突出症时，神经根受到压迫或挤夹，此时神经根移动范围受到影响甚至不能移动，所以直腿抬高时可以牵拉神经根而出现放射痛，这种放射痛在下降肢体时会减轻，抬高及踝背屈时而加重（加强试验）。由于第5腰神经根、第1骶神经根参与坐骨神经组成，故第4、5腰椎、第5腰椎与第1骶椎椎间盘突出时多出现坐骨神经痛，多不会出现股神经痛。
(3) 股神经牵拉试验
与直腿抬高试验相同，当第3、4腰椎椎间盘突出及第4、5腰椎椎间盘椎间孔突出累及第4腰神经根时，出现股神经痛。检查方法为病人俯卧位，膝关节伸直，髋关节后伸，可出现沿股神经的放射痛。
(4) 健肢直腿抬高试验
当神经根腋部受压时，健侧肢体抬高时可以引起硬膜囊下移，进而牵拉患侧神经根，而神经根由于活动受限而出现刺激征。当神经根肩部受压时，腰椎间盘突出症则不会出现此体征。
以上神经根刺激征在神经根炎症及受压较重时明显，而在压迫及炎症较轻的病例则不明显。如果单纯压迫重而炎症轻的病例，神经根刺激征也可能不明显。如果炎症明显而压迫不重的病例，体征也可能很明显，所以体征与压迫轻重不成 正比，临床上应具体问题具体分析。
由于腰骶神经根出椎管后组成骶丛，自骶丛中又分出坐骨神经等主干神经，神经受累部位不同，产生的症状、体征有所区别，但均属腰骶丛范围，所产生的症状、体征又有其共同点，临床上易混淆，应注意区别。
(1) 丛性痛
骶丛由第4腰神经根〜第3骶神经根出椎管后的前支组成，第4、5腰神经根组成腰骶干，第 1〜3骶神经根前支与腰骶干在骨盆侧壁组成骶丛。骶丛位于梨状肌前面，其分支经梨状肌上、下 孔出盆腔，在骶丛的表面有盆腔筋膜覆盖，在骶丛的前方有卵巢、子宫、输卵管（女），精囊腺、前列腺、膀胱（男）相邻。在子宫等脏器周围有盆腔静脉丛、大量脂肪及疏松结缔组织。另外，还有盆腔 内脏神经走行其间，包括骶交感干、左下腹下丛、 右下腹下丛和盆丛。盆丛位于直肠、精囊腺和前列腺(男），子宫颈及阴道穹（女）的两侧，其纤维随髂内动脉分布于骨盆内脏器。此外，还有由第2〜4骶神经前支的副交感神经节前纤维组成的骨盆内脏神经，这些内脏神经主司盆内脏器的感觉及运动功能。
当子宫颈病变、附件炎及慢性盆腔炎（女）、前列腺炎（男），盆腔肿瘤等疾病时，除受累内脏本身的表现外，还累及腰骶丛、盆丛及盆内脏神经等结构，使这些神经功能产生障碍。骶丛受到刺激后， 其支配的下肢、会阴及骶臀部产生酸痛不适，但骶丛分支众多，所以定位并不明确。除此之外还产生腰痛，这种腰骶部疼痛是反射性疼痛，并非腰椎本身病变引起，所以腰部压痛点及部位并不确定，即“痛无定处”。当叩击时，腰部疼痛非但不加重， 反而有舒适感，这与腰椎本身病变的“痛有定处” 叩击痛特点明显不同。对于盆腔肿瘤（尤其是恶性肿瘤），叩击腰部时其舒适感不明显。
丛性痛的临床特点，男性多见于前列腺炎，女性多见于盆腔炎、附件炎等疾病。丛性痛女性病人除腰骶疼痛、痛无定处、叩击舒适外，还有白带多、下腹压痛、性生活后症状明显等表现。妇科检査多有阳性发现，男性前列腺液检查多能明确诊断。
(2) 根性痛
根性痛是神经根受到压迫或刺激而引起的疼痛症状。因为第4腰神经根〜第2骶神经根均在椎管内，所以椎管内病变才造成根性痛。哪一根神经根受累，产生的症状就是哪一根神经根所支配的肌肉肌力改变，所支配的皮肤产生感觉改变。受累神经根不同，产生症状也有差别，这种根性症状沿受累神经根自腰骶部向下肢放射，定位明显，受累范围较丛性痛及干性痛局限。
根性痛的临床特点，多为腰椎间盘突出症、侧隐窝狭窄及椎管内肿瘤等疾病，所以腰部常有压痛、叩击痛，这可能是相应神经根的后支放射痛。神经根紧张或牵拉试验阳性，如屈颈试验、直腿抬高试验、股神经牵拉试验等，这些体征在丛性痛和干性痛中为阴性。
(3) 干性痛
骶丛发出的主要神经干为坐骨神经，当坐骨神经受压后产生的神经痛为干性痛。由于坐骨神经在穿经梨状肌下孔时有多种变异，是压迫神经的主要原因，所以常见的干性疼痛疾病为梨状肌综合征，或称为“骨盆出口狭窄综合征”。其表现为梨状肌下口处深压痛，压痛部位即是坐骨神经出梨状肌下口处。坐骨神经支配小腿外侧及后面、足背及足底的感觉，小腿前、后面所有肌肉及足肌，所以干性痛的范围较根性痛要大且符合坐骨神经支配范围。由于腰部无病变，所以无腰痛、无叩击痛，腰椎活动正常，神经根刺激征均为阴性。
腰神经根自硬膜囊发出后斜向外下方，先紧贴椎弓根内侧，然后绕至椎弓根下方穿出椎间孔。第3、4腰椎椎间盘对应第4腰神经根起始部，第4、5腰椎椎间盘对应第5腰神经根起始部，第5腰椎、第1骶椎椎间盘对应第1骶神经根起始部。这种对应关系，在腰椎椎间盘后外侧突出时特别典型，而腰椎椎间盘中央突出及偏中央突出时，除影响硬膜内马尾神经外还可能压迫相应节段神经根的硬膜囊内部分，所产生的症状可能是双侧神经根症状或大小便障碍，会阴区感觉障碍。
腰椎椎间盘突出主要根据其突出形态进行病理分型(图12-34)。正常椎间盘形态与椎体上面相一致、其前面圆隆，后缘则两侧凸起，后正中部凹陷。大多学者认为椎间盘向前方突出至椎体方时，很少引起临床症状，故临床意义不大；但杜心如认为腰椎椎间盘前方突出有可能是引起腰痛、下腹痛及下肢怕冷发凉的原因之一，前方突出是否引起临床症状尚缺乏系统研究。椎间盘向上或下方突出至椎体内多无临床症状，称为许莫氏结节但也有许莫结节引起腰痛的报道，只有向后方的突出易压迫神经根和硬膜囊，临床意义明确，所以现有的分型主要是椎间盘向后方突出。
(1) 膨出
椎间盘的纤维环完整，只是整个椎间盘向后呈圆隆型膨起，与正常椎间盘后缘相比，其后正中的凹陷消失，代之以膨隆型改变。这种类型多是椎间盘突出的早期表现或退变，由于不压迫神经根，所以不引起神经根受压症状。
(2) 突出
椎间盘的纤维环断裂，导致其内层纤维环及髓核向后外侧突起，使纤维环局部膨隆，但椎间盘外层纤维环完整，或仅有少量纤维环完整，其内退变及变性的髓核从破裂口处突出，除突出物机械压迫神经根外，还可能从中漏出大量化学炎症因子，这些炎症因子，刺激神经根产生严重的症状、体征，一般以后外侧突出为常见。
(3) 脱出
当纤维环完个破裂，其内的髓核及变性的椎间盘物质自纤维环脱出至椎间盘外，位于后纵韧带下方。这种椎间盘突出临床上也很常见，引起的症状和体征也很严重。
(4) 游离
髓核及变性的椎间盘组织自破裂的纤维环及后纵韧带穿出至硬膜外，使之与椎间盘分离，成为一游离组织。这种游离椎间盘可向上下移动，有时可在椎体后面，还有极少数至硬膜囊后面，此种椎间盘突出压迫神经根及硬膜囊，引起严重的疼痛症状及大小便障碍。
(5) 硬膜下型
突出的髓核穿破硬膜进人硬膜下间隙，此种情况引起严重的马尾神经粘连，症状重，手术操作复杂，术后恢复较差，临床上少见，几乎均是粗暴重力手法按摩及扳正治疗所造成。
以上分类方法是根据椎间盘最突出程度及压迫部位而分类的，还有一种分类方法是根据椎间盘后方突出部位分为椎间孔型、后外侧型和中央型三种。后外侧型最为常见，突出物压迫下位神经根的肩部、前部和腋部。椎间孔型腰椎椎间盘突出压迫椎间孔内走行的上位神经根，如第4、5腰椎椎间孔型压迫第4腰神经根，第5腰椎、第1骶椎椎间孔型压迫第5腰神经根。中央型突出压迫硬膜囊及马尾神经，除非突出巨大，或存在双节段突出，一般轻度、中度突出则很少出现症状，因为马尾神经在硬膜囊内的位置偏后。腰大肌型椎间盘突出较为罕见。
腰痛是常见症状，多数病人有慢性腰痛史，造成腰痛的原因为椎间盘突出时，其纤维环破裂，炎症因子刺激了分布在椎间盘纤维环周缘的窦椎神经纤维，从而导致腰痛，还有可能是突出物压迫硬膜囊产生了硬膜痛。我们认为产生腰痛的原因还有可能是神经根受压后其腰神经后内、外侧支受累引起的一种放射痛。因为神经根分支发出后支和前支，压迫前支产生坐骨神经痛，压迫后支则产生相邻部位的腰痛、其疼痛特点为深压痛，多位于相应节段棘突旁，叩击时可加重，并诱发坐骨神经痛。
(1) 坐骨神经痛
由于第5腰神经根、第1骶神经根是坐骨神经的主要组成部分，95%的腰椎椎间盘突出又发生在第4、5腰椎和第5腰椎、第1骶椎椎间盘，所以坐骨神经痛几乎是腰椎间盘突出症的必有症状。该疼痛是一种放射痛，疼痛沿神经根及坐骨神经走行部位放射，一般情况自腰部、臀部、大腿后部至小腿后外侧及足背或足底，是自上而下的放射，但也有少数情况只有小腿及足背的放射痛。由于椎管内静脉丛与腹腔及胸腔静脉丛相通，并且没有瓣膜，所以当腹压增加如咳嗽、喷嚏、排便等腹压增加的动作，可以使椎管内压力增高而诱发坐骨神经痛。当站立或活动增加时，椎间盘突出加重或对神经根加重亦可诱发或加重坐骨神经痛，而休息卧位时则症状减轻，所以腰椎间盘突出症引起的坐骨神经痛特点是休息轻、活动重，白天重、晚上轻，这与肿瘤引起的坐骨神经痛明显不同。
(2) 股神经痛
顾名思义就是放射痛沿股神经走行，自腹股沟部至小腿内侧及足内侧。病人常述胫骨前方疼痛，这主要见于第3、4腰椎椎间盘突出和椎间孔型的第4、5腰椎椎间盘突出症。
(3)麻木
麻木的范围与神经根受压后出现相应皮肤支配区一致、这也是以协助定位及诊断的指标之一第4腰神经根受累时，小腿前内侧麻木第5腰神经根受累时小腿外侧及足背部麻木第1骶神经根受累时足底麻木及小腿后部麻木。
(4) 间歇性跛行
多为神经根受压后其血供发生改变，当行走一段距离后神经根充血，静脉瘀滞，继而发生神经根内压增高和动脉供血不足，最后导致神经根缺血而产生疼痛及麻木症状。其症状特点为行走短距离后(数米至数百米)出现沿坐骨神经走行及分布区域的麻木疼痛，停止行走后症状缓解或消失，以后行走距离越来越短而缓解则越来越不明显。弯腰、蹲下后此症状消失，骑自行车则不出现症状。这是因为骑车时弯腰前屈，此时腰椎管内容积加大，使神经根缺血症状缓解。间歇性跛行可以用一句话概括其临床特点'骑车能骑40里，走路走不了200米。”间歇性跛行多见于腰椎管狭窄症，在腰椎间盘突出症中出现时说明神经根受压较重，而局部炎症并不重。
(5) 马尾综合征
多见于巨大中央型突出症(第4、5腰椎或第5腰椎、第1骶椎椎间盘)，主要是马尾神经受损后出现大小便障碍，性功能障碍，会阴部麻木，可伴有腰骶部疼痛。
(6)肌肉无力及萎缩
神经根受压后前根受累可出现肌肉无力及萎缩。由于四肢肌肉受多个神经节段支配，同时一个神经根又支配数块肌肉，所以根性肌肉无力及瘫痪多累及多块肌肉，但很少有整块肌肉出现完全瘫痪及萎缩，这是由四肢肌肉的神经支配特点所决定的。但每个冲经根所支配的主要肌肉肌力改变及萎缩明显，可由此推断受累神经根。如第4腰神经根主要支配股四头肌，第5腰神经根主要支配踇长伸肌及胫骨前肌，第1骶神经根主要支配腓骨长、短肌，所以第3、4腰椎椎间盘突出时多出现股四头肌肌无力及萎缩，第4、5腰椎椎间盘突出时可出现脚背伸肌、踝背伸肌障碍无力，甚至足下垂，第5腰椎、第1骶椎间盘突出时出现足外翻受限，甚至腓肠肌肌无力。
(7)患肢怕冷发凉
由于神经根内除含有一般躯体感觉和运动纤维外，还有内脏运动和感觉纤维，所以在一部分病例可以出现内脏运动神经纤维损伤的症状，产生患肢血管舒缩障碍，表现为患肢怕冷发凉，这种冷由内向外，由骨、肌肉至皮肤，保暖多不能使之缓解，可伴有足部湿凉，肤色发深或苍白。
本文摘自《脊柱外科临床解剖学》。本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
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