化脓性脊柱感染的MRI分型

    

化脓性脊柱感染(Pyogenic Spondylodiscit, PS)逐渐成为脊柱外科领域的一项难题，并且缺乏公认的临床分型以及相应的治疗方案。2017年，意大利的Pola E教授团队回顾250例PS患者的临床资料，研制了一个包括3个主型及11个亚型的PS影像学分型，并制定了相应的治疗方案，研究结果发表于《Eur Spine J》杂志。

A型：无力学失稳、急性神经损伤以及硬膜外脓肿。

A1：无椎体受累的单纯椎间盘炎

A2：累及椎间盘和相邻椎体的脊柱感染

A3：椎旁软组织受累的脊柱感染

A4：伴有单侧（或双侧脓肿）的脊柱感染

    可进行内固定治疗，直到感染完全治愈。功能需求较高的患者接受微创经皮后路固定。

B型：有骨破坏或力学失稳，但无急性神经损伤或硬膜外脓肿。

B1：无节段性失稳的破坏性脊柱感染

B2：炎症破坏累及椎旁软组织，无节段性失稳

B3：炎症破坏累及椎旁软组织，存在节段性失稳和后凸

    对于脊柱稳定性尚可的PS(B1和B2型)，可进行保守治疗或经皮固定。当发生节段性后凸或不稳定时(B3型)，需进行手术固定，后路经皮固定也是治疗轻度后凸畸形患者的一种选择。

C型：有硬膜外脓肿或急性神经功能障碍

C1：无神经系统症状的硬膜外脓肿，无节段性失稳

C2：存在硬膜外脓肿和节段性失稳，无神经损伤

C3：硬膜外脓肿，有急性神经功能障碍，无节段性失稳

C4：硬膜外脓肿伴有节段性失稳以及急性神经功能障碍

    C1型的患者可受保守治疗并密切监测神经功能。C2型患者需手术固以及脓肿清除手术以避免神经损伤的发生。当出现神经损伤时(C3和C4型)，应进行手术减压。

250例病例中A型84例，B型46例，C型120例。平均住院时间51.94天，总治愈率为92.80%，总复发率为5.60%。140名患者(56.00%)接受了保守治疗。VAS和SF-12在所有观察点上都有所提高。27例(10.80%)患者出现残余慢性背痛。总死亡率为4.80%。

基于该分型，临床治疗获得了较高的治愈率以及较低的复发率，基于该分型的标准化治疗方案取得了较为满意的疗效，该分型为PS诊治指明了新方向，然而需要更多的研究与病例以验证其临床应用。

    

针对上述化脓性脊柱炎的影像学分型，有学者认为：脊柱是常见的感染部位，占所有肌肉骨骼感染病例的2.7%。大约95%的感染累及椎体和/或椎间盘，只有5%累及附件结构。最常见的感染部位是腰椎，其次是胸椎和颈椎。然而，一些不典型的区域，如寰枢椎及椎体附件的化脓性感染在作者提出的分类中没有体现。

    

针对上述两个非典型位置的化脓性感染，Palo E教授也进行了解答：颈椎化脓性感染是罕见的，相关的临床研究很少，寰枢椎感染的报告更少。本研究中颈椎受累21例，但无C0-3节段的感染。Shousha等人报道了两例寰枢椎硬膜外脓肿致神经功能受损的病例。通过齿状突切除+清创术+后路固定融合治疗。Tsunoda等人报道了一例由寰枕关节感染的病例，起初进行保守治疗，后发生节段性不稳时进行后路寰枢椎固定。其他类似的研究表明，寰枢椎PS最合适的治疗方法的选择同样取决于我们分型中的临床和影像学因素。只有当患者神经功能正常，无脓肿形成或不稳定时，才进行保守治疗。当发生骨破坏引起的节段性不稳定时，必须进行手术固定。有神经功能障碍或MRI显示硬膜外脓肿或神经压迫的患者需要通过经口齿状突切除术进行手术清创和减压。因此，寰枢椎PS可以使用我们研究中提出的相同标准进行正确分类。

    

椎体后结构的受累也是少见的，需要准确的鉴别诊断。事实上，这些更常与结核性或真菌性椎间盘炎有关。化脓性累及后结构在术后比较常见。在这些病例中，PS的特征性影像学表现可能没有。因此，这些案例的正确分类可能很棘手。然而，基于节段稳定性和神经状态的评估，保守治疗或手术治疗的适应症是相同的。因此，无脓肿的附件结构的非骨破坏性感染可归类为A型并予以保守治疗。骨破坏性的PS可归类为B型，如果发生节段性不稳，可采取保守治疗或后路稳定手术治疗。后路感染合并硬膜外脓肿是C型，需要手术治疗以进行神经减压，如有需要，还需要节段稳定。综上所述，我们提出的方案可以对不典型的PS病例进行合理的分类。

文献：

1. Chu G, Wu D, Huang S. Letter to the Editor concerning 'New classification for the treatment of pyogenic spondylodiscitis: validation study on a population of 250 patients with a follow-up of 2 years' by Enrico Pola et al. Eur Spine J (2017)doi:10.1007/s00586-017-5043-5.EurSpineJ. 2017;26(9):2475.

2. Pola E, Autore G, Formica VM, et al. Answer to the Letter to the Editor of S. Huang et al. concerning 'New classification for the treatment of pyogenic spondylodiscitis: validation study on a population of 250 patients with a follow-up of 2 years' by Enrico Pola et al. Eur Spine J (2017) doi:10.1007/s00586-017-5043-5.Eur Spine J. 2017;26(9):2476-2477.

3. Pola E, Autore G, Formica VM, et al. New classification for the treatment of pyogenic spondylodiscitis: validation study on a population of 250 patients with a follow-up of 2 years. Eur Spine J. 2017;26(Suppl 4):479-488.

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