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随着越来越多的证据表明，踝关节马蹄挛缩在多种疾病过程中起到不利作用，跟腱延长手术越来越受欢迎，包括痉挛(脑瘫或中风所导致)、糖尿病性溃疡足、足关节炎、前足负荷过重和获得性足畸形(平足或凹足)。
值得注意的是，踝部马蹄内翻足可由腓肠肌-比目鱼肌复合挛缩或单纯腓肠肌挛缩引起。临床上，可通过进行Silfverskiold试验（跟腱腓肠肌试验）来区分两种类型的挛缩。治疗马蹄挛缩有多种方法，包括近端入路处理腓肠肌-比目鱼肌复合体(1区)，中间入路处理腓肠肌腱膜(2区)，远端入路处理跟腱(3区)。1950年引入了一种常见的腓肠肌收缩术。当时Strayer描述了一种内侧入路，仅在联合肌腱近端分离并横切腓肠肌筋膜。通常，腓肠肌收缩术可用于单纯腓肠肌挛缩。
对于更严重的马蹄畸形，包括腓肠肌和比目鱼肌挛缩，可以使用3区手术。开放Z型延长术和经皮跟腱延长术已有描述，由于经皮技术简单和有效逐渐变得流行起来。Hoke在1931年引入了经皮三切口半切跟腱延长术，随后由Hatt和Lamphier在1947年进行了改良。该技术通过小的穿刺伤口以2.5厘米的间隔将跟腱半切，以避免开放入路的并发症。一些研究评估了该手术的临床结果，但目前，解剖学研究数量有限。本研究的目的是评估经皮三切口半切法实施TAL的准确性以及踝关节背伸活动的改善情况。
从5具女性尸体和5具男性尸体中选取10具新鲜冰冻膝下截肢肢体标本模拟临床手术操作。死亡时的平均年龄为79岁(范围54-88岁)。所有标本在研究开始前都进行了检查，所有标本的脚踝、足部均无明显骨畸形和既往手术瘢痕。
在进行TAL前，由同一位观察者测量最大踝关节背伸活动量。受试者俯卧，膝关节伸直，后脚倒立以锁定跗横关节，同一观察人员用手用力，直至踝关节最大程度背伸。使用长臂数字测角仪进行测量，测量精度为1度。
为了进行经皮TAL，触诊并标记跟腱的内侧和外侧边界。然后将15号手术刀在远端、中端和近端纵向插入肌腱中间，将刀片旋转90度，横切一半肌腱。首先在远端切开，距跟腱止点近1厘米处，对准内侧。其余切口间隔20 - 25mm，中间切口向外侧，近端切口向内侧。在踝关节背伸活动和跟腱轻度张力的情况下完成这些半切，以方便识别跟腱组织。
然后进行解剖，去除周围所有软组织，充分暴露跟腱。肌腱拉伸前，通过计算机软件测量。然后强行背伸踝关节以拉伸跟腱。
图1：测量尸体标本跟腱半切口的宽度所占比例，近端(P)、中间(I)和远端(D)。
使用精密数字卡尺测量每个间隙的延长量(图2)。经皮半切失败的定义为肌腱延长间隙后导致肌腱不连续。此外，采用与测量术前背伸相同的测量方法，测量术后最大背伸角度。
图2：测量尸体标本跟腱经皮三切口半切后每个切口的延长量:近端(P)，中间(I)和远端(D)切口。
描述性统计被用来报告切口的相对宽度和跟腱延长的间隙。采用配对T检验比较TAL前后背伸踝关节活动度。P值小于0.05为显著性。
所有经皮切口的平均±标准差(SD)相对宽度为跟腱直径的51.3%±16.3%。近端切口平均相对宽度为44.3%±13.6%，中间切口为50.3%±15.6%，远端切口为59.3%±18.4%。一具尸体标本被排除在本次分析之外，原因是低质量图片妨碍了切口相对宽度的正确测量。
在跟腱延长的间隙中，近端切口的肌腱延长间隙平均为13.0±3.8 mm，中间切口为12.5±4.7 mm，远端切口为8.2±3.7 mm。有1具尸体跟腱完全断裂，肌腱不连续，发生在中间切口(图3)。由于无法获得测量数据，这具尸体被排除在跟腱延长间隙分析之外。
图3：1例跟腱松解术后（A），背伸过程中完全断裂（B）
术前平均踝关节背伸活动8.1±3.9度，术后平均踝关节背伸活动27.6±5.3度。经皮TAL术后平均增加19.5±5.0度，背伸踝关节活动度明显增加(P < 0.0001)。未发现尸体年龄和性别对踝关节活动范围的改善有影响。
注意到一具尸体的比目鱼肌肌腱没有与邻近的跟腱完全半切。尽管如此，拉伸延长间隙和获得的背伸角度与其他尸体相当(图4)。
图4：1例跟腱连同比目鱼肌被松解（A），背伸延长过程（B）
该研究团队的尸体研究表明，经皮TAL成功延长了跟腱并改善了踝关节背伸活动。然而，10具尸体中有1具跟腱完全断裂。这与Hoefnagles等人的尸体研究相当，该研究的20个样本中有3个跟腱断裂。当使用大于20 mm或小于2 mm的延长间隙作为标准时，60个总半切口中的21个出现了失败。该研究仅通过肌腱断裂来定义失败，但当将他们的标准应用于该研究团队的数据时，没有达到合适的延长间隙时即被认为是失效的。在该研究和Hoefnagles等人的研究之间，分别有10%和15%的跟腱断裂率。
当讨论延长肱三头肌腱时，重要的是要发现多种可用的手术技术。该研究主要集中在跟腱延长，但在跟腱近端进行的延长手术也是可行的。Firth等人对尸体腿进行了生物力学研究，比较了所有3个区域的延长技术。在本研究中，Strayer方法(2区)腓肠肌平均延长9.7 mm，而Hoke TAL(3区)平均延长32.9 mm。他们发现，与1区和2区手术相比，3区手术明显延长。该研究团队的结果显示，使用Hoke手术的跟腱延长长度平均为33.7 mm。通过3区手术获得的延长量可用于涉及腓肠肌和比目鱼肌的更严重的马蹄挛缩，而1区或2区手术可治疗单纯腓肠肌挛缩。复合挛缩和单纯挛缩之间的辨别可以通过Silfverskiold试验（跟腱腓肠肌试验）来区分。
该研究还表明，远端切口的延长间隙往往小于中间和近端切口。Hoefnagles等人的研究有类似的发现。较小的延长间隙可能是由于跟腱的固有扭转，其峰值在跟骨止点近端3至5厘米处。关于扭转如何影响滑动的讨论在文献中随处可见，结果都相互矛盾。在一项40条腿的尸体研究中，Chen等人比较了多种TAL技术，包括传统的经皮三切口半切和旋切同时考虑了扭转。他们还注意到，在传统的经皮三切口半切中，远端切口的延长间隙更小，这在实施旋切技术时不会发生。此外，与传统技术(9.7度)相比，旋切技术获得的踝关节背伸活动度(14.7度)明显更大，这可能是由于旋切技术增加了远端切口的代偿性间隙。相反，其他人假设经皮TAL过程中跟腱扭转对延长间隙没有作用，他们认为从内侧到外侧交替切割应允许每根纤维至少被切割一次，并允许肌腱容易滑动。在任何情况下，该研究团队使用传统的经皮三切口半切技术获得的踝关节背伸活动度平均增加为19.5度，大约是Chen等人使用相同技术(不考虑扭转)的两倍。目前还不清楚为什么该研究团队的尸体标本能获得更大的踝关节背伸活动度。有可能该研究团队在解剖小腿后部肌腱时，已经移除了相应的支持结构。虽然这种软组织剥离的方法在手术中不会发生，但该研究团队的目的是在施加背伸力之前精确测量肌腱切口的相对宽度。强制背伸会导致跟腱其余纤维断裂，随后肌腱会在延长间隙中漂移，这可能会阻碍切割宽度的准确测量。
在该研究中，切口的平均相对宽度为51.3%，该研究团队的目的是切割50%的肌腱。当排除1例肌腱断裂时，该研究团队的研究表明，这种经皮技术在实现真正的肌腱半切方面是准确的。Salamon等人的一项尸体研究在15具尸体上发现了类似的结果，近端、中间和远端切口分别为肌腱宽度的55%、50%和61%。在他们的研究中，和该研究团队的研究一样，尸体都是俯卧位的。但在手术室中并不总是如此，因为经皮穿刺在进行其他足部和踝关节初次固定或畸形矫正手术时，更多地是作为辅助手段进行。不同的位置可能会使手术操作更加困难，从而降低精度。此外，在该研究团队的尸体上，跟腱很容易被触摸到。有学者会认为肥胖会导致肌腱边缘不太清晰，这也会影响手术切割的准确性。
这项研究有很多局限性。首先，所施加的背伸力没有精确量化。虽然这是研究的一个潜在缺陷，但该研究团队的目的是模拟临床场景，即施加的手动力无法测量或控制，在更严重的马蹄挛缩病例中，它的目的是实现最大的踝关节背伸。为了使施加的力量标准化，该研究团队的目的是使踝关节背伸活动度达到最大，所有的手术都由同一位医生完成。其次，所使用的尸体标本均无临床马蹄挛缩。在真正患有挛缩的患者身上使用这种经皮TAL技术可能需要更大的力量来延长和更大的间隙来获得临床显著的间隙延长，同时也可能增加肌腱断裂的风险。第三，如前所述，标本在负重至最大背伸前被解剖来拉长肌腱。去除腱旁肌、皮下组织和皮肤以及其他周围结构可以产生额外的延长间隙，如果这些结构保持完整，这些延长间隙会被缩小。第四，与任何尸体研究一样，该研究团队不能明确地断言这种方法如何转化为临床实践。最后，该研究团队的标本量有限。虽然该研究团队在比较延长手术前后背伸踝关节活动范围时达到了显著的统计学差异，但使用更多的标本可能会增加本研究的影响力。
经皮三切口半切跟腱延长术(TAL)成功延长了跟腱间隙，使踝关节背伸活动度改善了约20度。这项手术技术可用于治疗严重的马蹄挛缩，包括腓肠肌和比目鱼肌。对于单纯腓肠肌的不太严重的挛缩，文献建议使用腓肠肌收缩技术，如Strayer手术。经皮TAL可以精确地实现跟腱半切，即使存在副比目鱼肌腱。跟腱完全断裂是可能的并发症。比较开放性和经皮TAL技术的前瞻性随机临床试验将有助于确定疗效和长期临床结果。
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