腰椎管狭窄手术的方法多种多样，方法的选择应该根据狭窄的部位和程度，以及是否合并有其他病变如腰椎失稳、滑脱和侧弯等来确定。手术的目的应该是解除压迫，稳定脊柱。一般手术方法包括：①减压术。常用的为全椎板切除术、半椎板切除术和多节段单侧或双侧开窗减压术。开窗术、半椎板切除术分别适用于轻度和中度的腰椎管狭窄的患者；而全椎板切除术适于重度的腰椎管狭窄的患者。②脊柱功能重建。为了既达到恢复椎管容积，又保持腰椎稳定的目的，对于腰椎不稳合并椎管狭窄的患者，无论是开窗减压还是椎板切除减压，必须在减压后行融合术。
优点：
标准的全椎板切除减压方法是在所有受累的脊柱横向平面，由侧隐窝的外界去除部分椎板和黄韧带，受累神经根在直视下从硬膜起始部至神经孔出口的整个行程行彻底减压，所有嵌压神经根部位都进行减压。该方法适用于中央椎管狭窄，其优点是显露好，视野清楚，可以处理椎管任何部位的狭窄。对于有马尾神经症状和严重间歇性跛行，影像学检查有严重椎管狭窄者，即证实构成椎弓的椎板前面与椎管前后径的狭窄，而不是置于上下椎板之间间隙两侧的小关节突面的狭窄，一般采用全椎板切除减压术。
脊柱全椎板切除减压示意图
缺点：
但是由于破坏了脊柱后方的大部分结构，对手术后脊柱的稳定性有一定的影响，同时在全椎板切除部位，瘢痕组织增生、粘连造成医源性椎管狭窄，出现新的腰痛和坐骨神经痛。全椎板切除不是减压的手段而是解决椎管内狭窄因素的手术入路，临床上不应该对任何狭窄都采用全椎板切除这种手术方法。目前，全椎板切除术已逐渐被在其基础上的各种改良术式替代。
合理性：
全椎板切除是因为中央进路必需切除棘突和椎板，切除得窄了留下隐窝和根管的后壁其减压作用不彻底，切除得宽了使两侧小关节遭受破坏，是以后不稳的原因，而且也只能达到使硬膜和神经根向后方移位的目的。因自后正中入路对椎管前方的减压比较困难，而半椎板切除的手术入路，保留了棘突和对侧椎板，可以做对侧椎板后植骨融合用，对不需要植骨的病例还可以保留棘间韧带和对侧的筋膜、肌肉不被剥离，纯属单侧暴露，也增加了脊柱的稳定性。半椎板切除属于侧旁入路，用适当的器械进行椎管内扩大减压，照样能达到全椎板切除的目的，而且是通过侧方向内牵开神经根和硬膜管来切除突出的椎间盘和铲平椎体后缘骨赘，既方便又可靠，采用适当的器械也照样可以切除对侧突出的椎间盘和后缘骨赘，而达到全椎管减压的目的。
手术要点：
(1)老年性腰椎管狭窄症常缺乏典型的坐骨神经症状，其主诉以间歇性步行为主，CT和MRI能明确诊断。
(2)椎管扩大术不能只做黄韧带和椎板内侧骨皮层的切除减压，一定要同时切除突出的椎间盘和增生的椎体后缘，方能达到减压目的。
(3)除伴有椎弓峡部不连滑脱之外，一般不需要植骨和器械内固定。
(4)对老年性椎管狭窄，半椎板切除的范围不能过短，至少也要切除2~4节半椎板，包括1~3个椎间盘。
(5)单侧暴露，不剥离对侧软组织，术后可以早期下床，稳定性较好，比做对侧椎板后植骨的稳定性更好。
(6)用骨刀做半椎板切除快捷方便，不易损伤硬膜或神经组织。
对于单一侧隐窝狭窄，则可以采用此入路。其方法是首先切除手术间隙的半侧椎板间黄韧带，向上下咬除部分上下椎板缘，即可显露椎管。这个过程需要使用小的椎板咬骨钳和高速球磨钻。当神经根能够很容易地从椎弓根下拨开，用带弯的神经剥离子可以轻松地通过环绕神经根的空隙，说明减压是彻底的。
优缺点：
此方法较半椎板切除损伤更小，对脊柱的稳定性影响更小，但是显露不如半椎板好，适于有经验的术者采用。手术可以根据病情连续减压数节段，对于双侧病变者可以双侧开窗。
腰椎管狭窄症在临床上多是后路手术，都需要行后路的减压，腰椎的稳定性进一步破坏，因此需要后路的内固定。把后路的椎管减压、椎弓根螺钉内固定和椎间植骨融合结合起来更好地发挥融合器的稳定撑开椎间隙，扩大椎间孔的目的，并提供良好的椎间植骨融合的生物力学环境，大大提高了融合率，由此形成目前国际上标准的后路椎间植骨融合术。
后路椎间植骨融合术又可分为后路椎间融合术（posterior lumbar interbody-fusion, PLIF）及在其基础上发展的经椎间孔椎间融合术（transforaminal lumbar interbody-fusion, TLIF）。
脊柱侧后方植骨融合（PLF）传统的侧后方植骨融合术还是临床最常采用的，且一直是脊柱融合的标准技术。因为其手术入路简单，容易暴露，并发症发生率低,因此临床应用较为广泛。但其对于椎间盘源性腰痛的治疗效果一直存在较大争议。
PLIF术式是将植骨块或椎间融合器置于脊柱的承重轴，允许负荷直接通过椎体，从而使脊柱恢复到最为理想的生物力学结构。因椎体间植骨可分担80%以上的轴向载荷，故可有效地减少椎弓根钉断钉的发生率。另一方面，椎体间植骨具有良好的抗疲劳稳定性，有利于患者术后早期下床进行功能锻炼。实验研究表明PLIF与PLF术式的即刻稳定性无显著差异，但PLIF手术的抗疲劳稳定性要明显高于PLF术式。从生物学角度来分析，单纯后外侧融合，其融合面积较小，融合强度亦较弱，而椎体间植骨床面积大，骨融合质量高，因而骨融合强度亦高。生物力学研究表明，当椎间隙被撑开，移位的椎体复位，而没有同期进行椎体间植骨时，后方的椎弓根系统承担80%～90%的轴向负荷，因而往往导致内固定的失败。手术时矩形或环行切开椎间盘的后部，髓核钳夹除部分髓核组织，椎间隙撑开，特制的绞刀在确保硬膜囊及神经根都不受损伤的情况下，将椎间盘组织及相邻椎体终板的软骨板完全去除。必要时可用软骨刮刀进行补充刮除，另外，也可将一金属工作通道嵌插椎体间，椎间盘的切除、终板软骨的绞除及植骨Cage的植入全经由工作通道内行完成。当椎体间隙的高度因撑开、植骨或Cage置放而达到预定要求时，可将固定棒松动后再轻轻压缩，以保证植骨面/Cage与椎体终板面的密切接触。
优点：
（1）后方韧带复合体（PLC ）对维持脊柱屈伸稳定性的作用明显，该术式保留了 PLC，可以有效避免过度屈伸；
（2）生物力学实验研究认为：脊柱的后柱结构对于维持脊柱的稳定性有关键作用，该术式切除的椎板相对较少，对脊柱的稳定性影响较小，术后仍有较完整椎板覆盖保护硬膜囊，减少了软组织与神经根、硬膜囊粘连的发生；
（3）于术中对椎旁的肌肉剥离较少，减少对脊神经后支的损伤，有利于腰背部肌群术后功能的恢复；
（4）保留一侧椎板的上1/3，可以避免对上位神经根的骚扰；
后路腰椎椎体间植骨融合术
后路腰椎椎体间Cage融合术
TLIF是在PLIF的基础上发展的，无需打开椎管，避免了对神经根的过度牵拉，减小了手术范围。
后路经椎间孔椎间融合术
优点：
①对椎管内神经组织几乎无干扰，能有效地避免可能出现的神经根和硬膜囊损伤，避免了因椎板切除造成硬膜囊外广泛纤维化的危险。
②适用于椎管内无严重粘连，神经根管周围无广泛瘢痕形成，不需要作神经松解减压患者，保留了脊柱后方的韧带复合结构，有助于维持脊柱正常的生物力学性能，同时因保留了椎板和棘突等骨性组织，为后方植骨融合奠定了良好的植骨床。
③经椎间孔入路在显露神经根方面比较容易，对神经根管的减压十分彻底，同时对神经根性腰腿痛患者有良好的疗效，尤其更为适宜合并椎间盘极外侧型突出患者。
20世纪60～70年代产生了通过前后路联合达到360°环形融合的技术，被称作环周形融合或360°融合，以进一步提高融合成功率。该技术将椎体间融合和后外侧横突间融合结合起来。研究报道，360°融合技术的单节段和双节段融合成功率高达90%。
该术式牺牲了手术节段的活动功能，改变了脊柱功能电位的正常生物力学环境。融合就像焊接一样，不仅损失了被融合节段的运动，还会使邻近节段的椎间盘应力增高，并导致椎间盘退变的加速，从而在融合术后再次出现相邻节段的症状，严重的需再次手术治疗。因此，虽然融合术在过去的几十年取得了很好的疗效，但相邻节段的退变一直是困扰融合术的问题。
随着骨科人工关节产品和技术的不断完善和成熟，脊柱外科新材料、新产品、新技术的发展和创新，以及人们对脊柱的失稳的病理生理和引起腰痛的机制的进一步认识，非融合脊柱稳定重建这一概念逐渐被认识和接受。
合理性：
非融合脊柱稳定重建就是采用非融合技术，使由各种原因引起失稳的脊柱重新恢复其稳定性，消除不良生物应力，从而减轻腰痛的症状并阻断或减缓椎间关节退变的进程。即使稳定重建不成功，也可以再进行脊柱融合。
目前后路动态稳定系统主要是针对腰椎失稳设计的。根据这些产品的不同设计原理还可以将后路动态稳定系统分为三大类：①基于椎弓根螺钉技术的弹性固定装置。②棘突间的稳定重建装置。③后路小关节置换装置。其中棘突间动态稳定装置的主要适应证是适用于有神经症状的退变性腰椎管狭窄患者。
[1] . [J]. 刘则征，张张民，金大地 腰椎融合内固定术后邻近节段退变的影响因素 南方医 科大学学报，2010,30(5):1134-1137.
[2]M.J. Lee, R.J. Bransford, C. Bellabarba, et al., The effect of bilateral laminotomy versus laminectomy on the motion and stiffness of the human lumbar spine: a biomechanical comparison. Spine (Phila Pa 1976) 2010,35:1789-1793.
[3]庄亚瑟. 半椎板切除和全椎板切除椎间融合内固定术治疗腰椎管狭窄症的临床疗效及邻椎退变的对比研究[D].宁夏医科大学,2016.
[4]参考书籍：田惠中，马原，解京明《脊柱截骨矫形学》
[5]参考书籍：王自立，施建党，金卫东《脊柱外科学》
本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
联系客服
