锁骨骨折是一种常见损伤,占成人全身骨折的2.6% ~ 4% ,占肩部骨骨折的44%。锁骨骨折按部位可分为内侧、中段和外侧骨折。发生率最高为锁骨中段骨折,占69%~82%;其次是锁骨外侧骨折,占21%~28%;锁骨内侧骨折少见,仅占2%~3%,Robinson根据 1000例骨折的影像学结果,按照骨折位置、是否移位、粉碎程度及关节受累,提出了对预后有指导意义的Edinburgh分型。
在成年人中,大于2/3的锁骨骨折发生于锁骨中段,与内侧及外侧锁骨骨折相比,中段锁骨骨折更容易发生移位。以往认为,大多数的锁骨骨折通过保守治疗的方式能获得良好的功能。但是,随着社会的发展,高能量损伤较为常见,尤其是骨折存在移位、粉碎时,保守治疗的不愈合率、疼痛评分较高以及快速康复要求等问题,使得手术治疗更容易被接受。因此,对移位锁骨骨折采用切开复位内固定已取得广泛认可。手术治疗的方法较多,主要包括钢板固定术、髓内固定术及外固定架治疗三大类。钢板固定作为锁骨粉碎性骨折的主要治疗方法。
由于切开复位钢板内固定并不是一种完美的治疗方案,无论开放手术还是小切口微创手术,由于内固定装置在体内长期留存可能会使机体产生排斥反应,磨损其周围的软组织,而且由其导致的应力遮挡和应力集中现象可能会影响患者预后,会给患者带来肩部不适感,尤其在体型偏瘦的患者,体表可明确触及钢板。因此,无论从美观还在自身感受方面,取出内固定装置需求较高。患者寄希望于通过取出内固定装置手术,改善内固定激惹不适及切口的美观。看似一个简单手术,需要医生对取出内固定装置的细节更加注意。
临床中经常发现取出内固定装置术后切口正常愈合,疼痛却持续存在,甚至较术前疼痛加重,时间长短不一,数日到数周之久,可自行恢复,常不被临床医生重视。通过临床观察,疼痛部位位于锁骨钢板中未置钉部位。原因考虑为钢板未置钉孔处被新生骨质、骨痂、坚韧的结缔组织长入,坚硬且锐利,生长程度与内固定物留存体内时间有关。取出内固定时若不对其进行清理、打磨,会导致术后刺激软组织,引起疼痛。
手术经过:
臂丛麻醉成功,沿原手术切口瘢痕或瘢痕边缘逐层切开组织,沿钢板缘切开,形成完整肌皮瓣,完整暴露内固定物,仔细清理锁定螺钉的凹面,选择相应的器械逐个拧松、取下所有螺钉,使用骨刀清除周围骨痂,最后移除接骨板,避免粗暴引起再骨折。
钢板未置钉孔处新生锐利的骨质、骨痂、坚韧的结缔组织使用咬骨钳或魔钻打磨光整,避免过度切除导致骨质破坏,强度下降、渗血过多。
肌瓣紧密缝合,充分覆盖骨质,避免皮肤直接受到刺激,引发疼痛。
术中取出内固定前可见钢板孔内新生骨质、骨痂、坚韧的结缔组织长入。
术中取出内固定后见组织非常锐利。
术中清理打磨后
术后切口照片,可吸收缝线皮内缝合
综上所述,随着锁骨骨折进行内固定手术治疗增加,随之而来的取内固定数量明显上升,取内固定手术可能面临诸多问题,螺钉断裂、尾冒滑丝、冷焊接、再骨折、切口不愈合、切口感染、切口疼痛等多种临床问题,本文仅针对取出内固定装置术后疼痛进行了单一因素分析,数据量有限,不排除其他因素存在,有待进一步研究探讨。
技术要点:
锁骨较为薄弱,使用骨刀清除周围骨痂后移除接骨板,避免粗暴引起再骨折。
避免过度切除骨痂导致骨质强度下降、渗血过多。
肌瓣紧密缝合,充分覆盖骨质,避免皮肤直接受到刺激,引发疼痛。
切口为裸露部位,建议皮内缝合。
赵乐 吴富华 章海军
南京市溧水区人民医院骨科
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