腰椎内镜治疗腰椎管狭窄症适应证与入路选择策略

作者：孙垂国

单位：北京大学第三医院骨科

PART 01

腰椎内镜手术的适用病种

腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、腰椎节段不稳定、腰椎感染、腰椎翻修等。

PART 02

腰椎内镜治疗LSS的手术技术

后路技术1：单侧椎板间开窗、侧隐窝减压术（Unilateral Laminectomy Recess Decompression, ULRD）

后路技术2：单侧椎板切除、双侧椎管减压术（Unilatery Laminotomy Bilateral Decompression, ULBD）

侧路技术：经椎间孔椎管270°减压术

1、单侧椎板间开窗、侧隐窝减压术（ULRD）

德国Sebastian Ruetten教授于2009年对应用ULRD的患者进行随机临床试验调查显示：内镜/显微镜治疗腰椎单侧侧隐窝狭窄，随访两年发现，两组预后相同，但内镜组并发症率和再手术率更低；内镜组手术时间更短（34min）、创伤更小、花费更低。

排除标准：①腰椎间盘突出症；②滑脱＞I°；③侧弯＞20°。

2、单侧椎板切除、双侧椎管减压术（LE-ULBD）

德国Sebastian Ruetten教授在2011年对于72例应用LE-ULBD的患者进行随访2年，全麻，镜下磨钻；结果显示，手术时间平均44min，仅2例无效再次手术。

排除标准：①滑脱＞I°；②椎间孔狭窄；③侧弯＞20°；④腰椎间盘突出症。

PART 03

典型病例

病例1：L4-5双侧侧隐窝狭窄

患者女，59岁。腰椎管狭窄症，腰痛20余年伴双下肢疼痛麻木3年。

L4-5双侧侧隐窝狭窄-术后

LE-ULBD：

2017年，韩国Lee教授针对213例应用LE-ULBD的患者进行调查，发现患者满意度为93.8%，平均随访26.45月，无再次手术病例。

排除标准：①滑脱＞I°；②不稳；③侧弯＞20°。

手术时间：前40例：105.56min，40~80例：93.95min，80例以后：64.3min。

病例2：L4-5椎管狭窄

男，61岁，腰椎管狭窄症，腰痛伴双下肢疼痛麻木2年。

L4-5椎管狭窄（狭窄程度重）

术后

2021年，一项多中心的随机对照，“非劣性”研究显示：

2021年，一项内镜下ULBD治疗LSS合并退变性腰椎滑脱的研究报告显示：

腰椎管狭窄症129例，随访28.6月，手术时间70min，术后3h下地活动，DS组术后4.2%滑脱进展。

末次随访DS组与无DS组相比，腰背痛及下肢痛无显著差异，但下肢麻木更多。

排除标准：①滑脱＞I°；②椎间孔狭窄③不稳④腰椎间盘突出症。

病例3：L4-5椎管狭窄合并L4退变性滑脱I°

女，59岁，LSS+DS，腰痛伴双下肢麻木疼痛6年。

术后

术后3个月

LE-ULBD的手术技术1：镜下磨钻

2020年，武汉协和医院杨操教授的一项研究显示：

将腰椎管狭窄症的患者分为ULBD组与MIS-TLIF组，结果显示，术后3月、12月、24月VAS、ODI评分无差异。ULBD组术中采用全麻、镜下磨钻。

排除标准：①滑脱；②侧弯。

腰椎内镜ULBD之磨钻技术

LE-ULBD的手术技术2：UBE

2022年，武汉协和医院杨操教授的一项研究显示：

选取36例应用单通道的患者，与36例应用双通道的患者，随访1年，优良率93%，末次随访VAS、ODI评分无差异，但双通道手术时间更短（单通道：70min，双通道：137min）。

2019年，韩国Dong Hwa Heo教授比较了33例应用MIS-ULBD、37例应用UBE、27例应用单通道的患者，随访12.5个月。结果表示，末次随访疗效相同，三组手术时间约60min，无明显不稳。

排除标准：①不稳；②滑脱。

LE-ULBD的手术技术3：镜下环锯+椎板咬骨钳

2020年，北京康复医院孙凤龙教授对38例进行环锯减压的腰椎管狭窄症的患者进行调查，平均手术时间：66.3min，平均随访19.7个月。末次随访：椎间活动度增加0.1°（5.6°vs5.7°），椎间隙高度减少0.1mm（6.6vs6.5mm）。

排除标准：①不稳；②严重椎管狭窄；③马尾综合征。

病例4：L4-5LSS（左侧间盘突出+关节突增生）

女性，62岁，慢性起病。腰痛伴左下肢间歇性跛行4年，加重2个月，放射至左小腿外侧及足背。

治疗：行腰椎内镜侧路椎管270°减压术。

病例5：退变性腰椎管狭窄+极外侧型椎间盘突出+侧后凸+骨质疏松

患者女，83岁，右下肢急性放射痛2周（VAS 9.0），保守治疗无效，伴高血压、糖尿病、冠心病。

治疗：行腰椎内镜侧路椎管270°减压术。（局麻，椎间孔+侧隐窝+椎管减压）

PART 04

腰椎内镜减压术治疗LSS的适应证

最佳适应证： 

单节段中央管狭窄或侧隐窝狭窄或椎间孔狭窄（不合并节段不稳定）。

相对适应证：

①合并节段稳定的退变性I°滑脱；

②多节段腰椎管狭窄症；

③腰椎管狭窄症合并退变性腰椎侧弯（Cobb＜20°）。

PART 05

腰椎内镜减压术治疗LSS的入路选择策略

①侧路/后路技术全掌握，个体化原则选择手术入路；

②后路技术为主（中央管和侧隐窝狭窄）；

③侧路技术为辅（椎间孔区狭窄）；

④必要时联合应用。

作

者

介

绍

孙垂国

主任医师、副教授；

国际脊柱研究学会（AO Spine）讲师；

中华医学会骨科学分会青年委员会委员；

中国医师协会骨科医师分会青年工作委员会委员；

中国医师协会骨科医师分会胸腰椎专业委员会委员；

中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会脊柱脊髓损伤与康复学组委员；

中国医药教育协会骨科专业委员会脊柱分会第一届青年委员；

中国医学装备学会超声装备技术分会治疗超声专业委员会副主任委员；

中国骨科菁英会创始会员；

北京医学会骨科学分会第二届青年委员会委员；

吴阶平医学基金会骨科青年医师联盟常务委员；

中国医师协会骨科医师分会青年讲师团讲师；

中国医师协会住院医师规范化培训骨科专业委员会教程工作组委员；

European Spine Journal 杂志审稿人；

专业：擅长胸椎黄韧带骨化、胸椎后纵韧带骨化、胸椎间盘突出等病理因素导致的胸椎管狭窄症的诊断和手术治疗，以及腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症的微创手术治疗。

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