踝关节慢性下胫腓联合损伤是临床常见的疾患，其发病率可高达所有踝关节扭伤的20.3%。然而，慢性下胫腓联合损伤病理机制复杂，临床上存在较多的漏诊误诊，对其治疗措施也缺乏相应的标准，导致慢性下胫腓联合损伤治疗效果并不满意，并可能出现陈旧性分离、骨性关节炎等后遗症，严重影响患者生活质量。
1、临床表现
慢性下胫腓联合损伤的症状和体征无特异性，其临床表现同踝关节外侧副韧带损伤有相似性，包括踝关节扭伤史、持续疼痛肿胀和踝关节无力感。然而，下胫腓联合损伤一般都存在踝关节过度背伸状态下的外旋创伤史，此损伤机制可作为一项重要的鉴别诊断依据。
2、影像学检查
影像学检查包括X线片、CT、MRI和超声检查，可用于慢性下胫腓联合损伤的诊断和分型。
X线片是最为便捷的常规检查手段，可以辅助下胫腓联合损伤的诊断。其中主要有两个量化观察指标用以评估下胫腓联合有无损伤，即胫腓透明间隙（TFCS）和胫腓重叠（TFO），这两个指标可在踝关节正位和踝穴位测量，不同位置的测量数值有不同的参考区间。
CT对于诊断慢性下胫腓联合损伤具有一定指导意义，其敏感度高于X线片。临床上通常在胫骨远端关节面上方1cm处的轴位CT图像上进行下胫腓相关的线性测量、面积测量和角度测量等。
MRI是目前诊断慢性下胫腓联合损伤最可靠的方法之一，同X线片和CT相比，具有更高的敏感度和特异性。但随着损伤时间的推移，尤其是在下胫腓联合损伤12周后，MRI诊断的可靠性会显著下降。因此，如临床上高度怀疑为下胫腓联合损伤，建议早期行MRI检查（12周内），以提高下胫腓联合损伤评估的准确性。
超声检查目前较少用于下胫腓联合损伤的诊断，理论上它可探及下胫腓前韧带的损伤，但对下胫腓后韧带和骨间韧带则不能进行有效评估。超声诊断结果过于依赖于超声检查技师和医师的技巧，其在下胫腓联合损伤诊断中的运用可进一步探索。
3、诊断标准和分型
仅根据病史和体格检查，不能对慢性下胫腓联合损伤做出明确的诊断和分型。慢性下胫腓联合损伤的分级和分型一般基于受累及的相关结构的损伤情况，包括下胫腓前韧带、骨间韧带和骨间膜、下胫腓后韧带及三角韧带等。根据症状持续时间，下胫腓联合损伤可分为急性（<6周）、亚急性（6周～6个月）和慢性（>6个月）。
在传统的分类标准下，慢性下胫腓联合损伤可根据影像学检查分为单纯扭伤无下胫腓分离、隐匿性分离和明显分离。亦有其他学者依据临床体征或MRI表现对下胫腓联合损伤进行分级。但这些分型系统的准确性仍存在争议，随着MRI和关节镜的广泛应用，建立一个适当的分类系统非常重要，但需要进一步研究和临床验证。
踝关节镜检查是诊断慢性下胫腓联合损伤的金标准。在镜下可以使用探针进行探查，若下胫腓联合分离超过3.0mm，则可诊断为不稳定型损伤。COLCUC等通过在关节镜下半定量评估下胫腓分离的程度，并对其进行分级：1度（下胫腓分离1.0～1.5mm）、2度（下胫腓分离1.5～2.5mm）、3度（下胫腓分离2.5～3.5mm）。TURKY等报道了一种新型的下胫腓联合损伤的关节镜分型系统：0度（下胫腓分离<2mm，正常）、1度（下胫腓分离2～4mm）、2度（下胫腓分离≥5mm）。
4、保守治疗
如果不存在下胫腓联合分离或动态不稳定，即稳定型慢性下胫腓联合损伤，可行保守治疗，其预后较好，但愈合时间较长。需要强调的是，康复方案包括严格制动、功能锻炼和本体感觉训练等，对于运动功能的恢复非常重要。不恰当的保守治疗会导致习惯性踝关节扭伤、持续性疼痛和异位骨化等。
5、手术治疗
（1）手术适应证
对于通过临床评估、影像学检查或关节镜检查综合分析而确诊的不稳定慢性下胫腓联合损伤，建议行手术治疗，尤其是对于想早日重返赛场的职业运动员。
对于患有全身性韧带松弛症（GJH）的下胫腓联合损伤患者，其手术适应证需要进一步研究，并且在进行重建时需特别注意。
（2）关节镜下或开放式下胫腓联合瘢痕清理术
远端胫腓联合关节的瘢痕组织是慢性下胫腓联合损伤患者临床症状的来源之一，包括疼痛、肿胀、僵硬和踝关节背伸受限。在踝关节临床检查中，如存在踝关节联合体前外侧持续的压痛和肿胀，挤压试验或外旋试验阳性，表明下胫腓联合存在疤痕组织。MRI检查可用以评估瘢痕组织的体积和具体位置。瘢痕清理术主要是清理受损的下胫腓骨间韧带和软骨组织，有助于下胫腓联合复位，可改善踝关节症状和功能。
瘢痕清理术一般分两步：先清理踝关节内侧间隙的增生组织；其次，从下胫腓联合到踝关节进行清理，直到看到距骨顶的关节软骨。不论是关节镜辅助下还是开放式瘢痕清理术，均可达到较好的清理效果。
对于踝关节内侧间隙的瘢痕组织，如果合并关节内病变，建议采用关节镜辅助下的清理术，以便同时处理关节内相关病变；如果不合并关节内病变，则推荐开放式清理术。针对下胫腓联合处的瘢痕组织，对于缺乏关节镜手术经验和相关培训机会的医生，建议选择开放式清理术，因关节镜使用需要较长的学习曲线；此外，如果合并腓骨畸形愈合，开放式清理术也是较为推荐的手术方式。若慢性下胫腓联合损伤中瘢痕粘连严重，关节镜可能无法直接置入下胫腓联合中，可先行“关节外-内镜”技术松解瘢痕组织，或直接行开放式瘢痕清理术。如不存在内侧踝关节不稳定、没有明显距骨外移，以及下胫腓联合分离<5mm的患者，单纯行下胫腓联合瘢痕清理术就可获得很好的临床疗效。
（3）下胫腓螺钉固定术
对于不稳定型下胫腓联合损伤的手术治疗，下胫腓螺钉固定术是目前应用最广泛的治疗方式。关于手术固定下胫腓联合螺钉尺寸的选择，3.5mm和4.5mm的皮质螺钉都表现出类似的生物力学特性，但4.5mm的螺钉并不比3.5mm的皮质螺钉有更大的优势，这个决定似乎取决于外科医生的经验和偏好。但4.5mm螺钉经4层皮质固定下胫腓联合，能更好地对抗剪切应力。对于高度不稳定的慢性下胫腓联合损伤，如高位腓骨骨折（Maisonneuve骨折），需予以双螺钉固定。
（4）纽扣缝线固定术
纽扣缝线固定术可实现下胫腓联合解剖复位及活动，但其牢固性要低于螺钉固定，尤其在矢状面活动中，除非使用双纽扣缝线系统。然而在旋转稳定性方面，单枚3.5mm螺钉、单纽扣缝线系统和双纽扣缝线系统的效果相当。但不论是单纽扣缝线系统还是双纽扣缝线系统固定下胫腓联合，其在冠状面和矢状面上的稳定性都不如正常下胫腓联合。使用纽扣缝线可以避免内固定取出术，但容易造成皮肤激惹。总体来说，在下胫腓联合损伤的治疗中，解剖复位比固定方法更重要。
（5）下胫腓韧带重建术
下胫腓联合损伤诊断明确后，根据损伤的具体韧带和其他合并损伤，可进行相应的韧带修复或重建。用持骨钳复位下胫腓联合，用手最大限度地收紧2个分叉的缝合扣，用缝合带进行AITFL增强，是恢复下胫腓联合稳定性的理想方法。如果合并内侧不稳定，三角韧带修复或重建联合下胫腓联合重建可加速术后康复有助于患者早期恢复负重锻炼。
（6）下胫腓联合融合术
对于严重分离的或已发生关节炎性改变的慢性下胫腓联合损伤，可行下胫腓联合融合术（包括关节镜辅助下和开放式融合术）。踝关节镜大多只能清理下胫腓联合前侧结构，对于下胫腓联合关节面和下胫腓联合后侧结构的显露和处理，可通过“关节外-内镜”技术实现。下胫腓联合融合术的主要目的包括：①下胫腓联合处软组织的彻底松解；②彻底清理下胫腓联合骨间韧带和瘢痕组织；③解剖复位下胫腓联合；④融合处的植骨；⑤下胫腓联合螺钉固定保护。如存在下胫腓联合复位不良，在融合术时应一并予以矫正。
已有文献对开放式或关节镜下的关节融合术进行了研究，但没有关于哪种方法更优的结论，主要是由于缺乏长期随访的相关临床研究。
（7）合并踝关节不稳的治疗策略
下胫腓联合损伤合并踝关节不稳的治疗策略取决于造成踝关节不稳定的原因。如踝关节不稳是由于内/外侧韧带损伤所致，清除瘢痕组织和处理相关韧带的纤维化残端至关重要。如外侧踝关节不稳是由于腓骨畸形愈合或不愈合所致，则应重塑腓骨解剖结构，并考虑行下胫腓联合复位+融合术。
6、术后康复
在下胫腓联合固定术后1～2周内，患者可在非负重状态下行踝关节屈伸活动锻炼，而后逐渐行部分负重下的功能锻炼，术后6周左右可进行完全负重的功能锻炼。对于接受下胫腓螺钉固定术的患者，术后保留下胫腓螺钉与取出下胫腓螺钉的临床疗效无差异。
下胫腓联合损伤术后，重返运动的康复方案需基于全面的临床评估和特殊设计的问卷调查，由手术医生和康复治疗师共同制订。但相关研究较为匮乏，主要是由于下胫腓联合损伤的复杂性和多样性，包括损伤类型和程度的不同、手术方法的不同、运动强度需求的不同、患者依从性以及个体身体状况的不同。
参考文献
SONG Y, SHI Z, KUROKAWA H, et al. APKASS consensus statement on chronic syndesmosis injury[J]. Asia Pac J Sports Med Arthrosc Rehabil Technol, 2021,25(1):60-64.
李广翼, 施忠民.《慢性下胫腓联合损伤的APKASS专家共识》要点解读[J/CD]. 足踝外科电子杂志,2023,10(1):1-7.
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