作者：刘东
遂宁市中心医院骨科一病区
来源：本文来自2017“中华创伤骨科杂志优秀论文、经典病例大赛”，登录骨今中外App专题版块，可查看更多本年度大赛经典病历和优秀论文展示！
在临床上踝关节骨折非常常见，但是踝关节骨折合并粉碎性外踝骨折还是相对较少见的
患者性别女，42岁，因“车祸伤致左踝肿痛活动受限4小时”入院。
现病史：入院前4小时患者被斜坡上滑退的车撞到，致左踝肿胀疼痛活动受限，无其他部位疼痛等。
入院专科查体：左踝内外侧皮肤擦伤，渗血，肿胀，压痛，左踝关节主动被动活动受限，远端感觉循环可。
院前DR：左外踝骨折，内踝骨折，明显移位伴踝关节半脱位。距骨下外侧有移位，踝关节半脱位。
左踝关节骨折伴踝关节半脱位
入院后给予常规处理：手法复位，石膏固定，冰敷，抬高止痛治疗。完善相关检查，等待手术时机。
三维CT检查，横断面显示外踝严重粉碎性骨折
下胫腓后间隙明显增宽，考虑有下胫腓联合损伤，以及后踝后外侧有撕脱骨折块。
三维相显示：下胫腓联合前韧带支点骨折，以及外踝严重的粉碎性骨折
后踝后外侧撕脱骨折，以及内踝内侧撕脱骨折
重点是外踝至少有5块大小不一的骨折块伴有短缩和移位
CT显示：外踝严重粉碎性骨折，短缩移位，胫骨前结节撕脱骨折，后踝外侧撕脱骨折，内踝横线骨折，分离移位，踝关节半脱位，下胫腓联合损伤
受伤机制：直接暴力+间接暴力（扭转）
左三踝骨折伴踝关节半脱位AO44B3
下胫腓联合损伤
患者中年女性，无基础疾病，踝关节不稳定，有手术指征。
手术时机：伤后第6天，肿胀消退，皮肤褶皱试验wrinkle sign阳性
手术入路：取后外侧+内侧切口
手术体位：漂浮体位，先侧卧位，再平卧位。
外踝严重粉碎性骨折
平时我们常见的骨折复位顺序有外踝-后踝-内踝；对于陈旧性损伤采取后踝-外踝-内踝，也有 内踝-外踝-后踝；还有一个原则是先简单再复杂。
临床上腓骨骨折复位不良常见的问题：短缩、旋转、水平移位畸形、成角内固定失败等。
外踝骨折的解剖复位关键，有利于恢复踝穴间歇和正常宽度，促进后踝大的复位。
对于该患者来说因为后骨折块较小，先通过止血复位比较困难，因此我们考虑的复位顺序是：外踝-后踝（小）-内踝
外踝骨折怎么固定？一块钢板能否提供足够的稳定性？
平时我们常用的固定方法是：螺钉、张力带以及钢板、髓内钉，对于这样一例患者钢板能否提供足够的稳定性？我们产生了怀疑。临床上也有这种特殊的钢板，他的远端较宽，螺钉数量也要多一些，但是它相对的缺点是宽度增加了软组织的张力。
因此我们计划采取联合钢板 联合桡骨远端2.4寸的联合钢板。
复位，我们还是要找到关键骨折块。
24小时内给予头孢唑啉 预防感染
止疼对症 地奥司明改善循环 抬高患肢消肿等
术后第二天拔引流管被动活动 逐渐主动活动1月后开始患肢部分负重
术后X片 提示外踝双钢板固定，后踝及内踝 固定，以及下胫腓联合使用3.5mm的四层皮质螺钉固定
术后X线片
术后1个月 X线片
术后2个月 X线片
切口愈合情况
功能像：2个月时踝关节背伸稍有受限
术后功能项
外踝侧面三角形或菱形
前后膨大28-30mm
严重粉碎性外踝骨折常规一块钢板难以有效覆盖固定
2.4mm钢一定弧度不用预弯塑形，体积小，对腓骨肌腱干扰小。
垂直立体固定，远端的螺钉长度可达30mm，能够有效的固定可获得较好疗效
对于每一个创伤患者，均有他特殊性，术前需要制定个体化治疗方案，才能达到最佳的治疗效果。
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