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诊 断
01
病史
髌骨不稳好发于青少年及运动员，有急性膝关节外伤史，或儿童期易跌倒10岁左右出现膝痛伴有膝不稳定感，有一次或多次髌骨半脱位或脱位史。在运动后出现关节积液（或积血），以女性为多。在运动或快步走时易跌倒和受伤，其受伤机制为足部着地时胫骨外旋。髌骨向外移位。故髌骨不稳定多发生于髌股关节结构异常以及髌股关节稳定装置受损的情况下。青少年及运动员之所以多发，其原因即是由于过度使用而劳损引起。
02
物理检查
髌骨不稳定临床表现通常无特异性，膝前痛是髌骨不稳最常见的症状，多表现为膝部的弥漫性疼痛，呈持续性钝痛，在上下楼及久蹲时加重。髌骨不稳时患者还可出现打软腿、髌骨摩擦音及膝关节肿胀，患者既往常常有髌骨向外侧脱出或错位史。轻度髌骨不稳早期通常无明显体征，随着病情的逐步进展，患者可表现出一系列的体征，这时我们可以通过相关方法进行检查。
1.股四头肌检查➤
在正常情况下，股四头肌内侧头及其斜束是能阻止髌骨向外侧倾斜和半脱位，在维持髌骨稳定中起重要作用。当股四头肌功能减弱，不能或无法充分起到缓冲作用时，髌股关节的负荷就会增大，如果同时伴有股内斜肌功能不全时，不仅髌股关节负荷加重，还可能出现髌股关节对线不良或关节面不匹配。因此，髌骨不稳的患者常常出现股四头肌尤其是股内侧肌的萎缩，可以帮助我们的诊断。
2.髌骨检查➤
正常情况下髌骨向内侧推移小于髌骨横径1/4，而在复发性髌骨脱位髌骨外移大于髌骨横径1/2。测量髌骨活动度可通过以下几个实验进行。
髌骨内（外）推实验：髌骨外推实验可以用于评估髌骨向外侧的活动度，同样可以向内侧推动髌骨，检查髌骨向内侧移动的程度（图1）。
图1 髌骨内外推实验
外推恐惧试验：是在髌骨外推实验的基础上，在1936年由 Fairbank提出，作为评估髌骨脱位的方法。在外推髌骨时，如果患者表现出明显的不适和恐惧感，主动收缩股四头肌对抗髌骨半脱位，并且试图屈膝，牵拉髌骨复位，则为髌骨外推恐惧试验阳性。
改良的外推恐惧试验：Tanner提出，将髌骨向外下方推移比经典的外侧推移对于提示内侧限制结构的缺损更加敏感。
髌骨倾斜实验：检査者的拇指和其余四指分别放在患者髌骨的外缘和内缘，感觉髌骨内外缘的高度，通过对比髌骨内、外侧边缘的高度来判断髌骨的倾斜程度。患者屈膝15°，检查者将髌骨外侧抬高，倾斜15°为正常，如果不能抬高为阳性，提示外侧支持带紧张。
髌骨研磨试验：患者仰卧位伸膝，检査者用手按压髌骨使髌骨沿髌股关节面上下活
动，出现摩擦音或疼痛为阳性，阳性提示髌骨软化。
J征（J-sign）：在膝关节伸直与屈曲活动中出现的髌骨运动轨迹异常。主要表现为膝
关节伸直过程中髌骨脱离滑车沟向外侧滑动或屈曲过程中进入滑车沟向内侧滑动，此时髌骨的运动轨迹呈反向的“J”形。J征阳性意味着髌骨轨迹过度偏外，可能由于髌骨内外侧软组织张力不平衡，作用于髌骨外侧的拉力过大引起。
3.Q角 ➤
Q角又称股四头肌角( quadriceps angle)，是指股四头肌力线与髌韧带力线在髌骨中点所形成的夹角。Insall等首先描述了Q角的检查，他们认为正常人膝关节Q角平均角度为14°，上下波动很少。目前，一般认为Q角增大会增加髌骨外移的趋势，进而导致髌前痛。
03
影像学检查
1.X线➤
正位X线：正常髌骨中心点应位于下肢轴线上或稍内侧。对于髌骨不稳定，膝关节正位像可见髌骨偏离正常的位置，向外侧移位。屈膝30°正常髌骨下极位于两侧股骨髁最低点连线之上。其下极在该连线近侧，若髌骨下极在两侧股骨髁最低点连线近侧大于20mm者为高位髌骨。
侧位X线：髌骨高度的评估(表1)：常用的评估髌骨高度的方法包括 Caton指数、 Insall- salvati指数及 Blackburne-Peel指数。
Caton指数＞1.2提示高位髌骨。Insall- Salvati指数＞1.2意味着高位髌骨。Blackburne-Peel指数＞1.0提示高位髌骨。
表1 髌骨高度评估
滑车:①交叉征：意味着股骨滑车发育平坦。②突起征：如果突起征＞5mm即为异常，意味着股骨滑车基底高于股骨外髁的轮廓。③双轨征（或称为双线征）：它的出现提示股骨内侧滑车发育低平，导致它的前缘出现晚于外侧滑车。
轴位X线：股骨滑车沟角( sulcus angle）：正常值为138°±6°，大于此值提示股骨滑车关节面发育不良。
适合角：正常范围应为正常值为-6°±11°。适合角正向増大（在角平分线外侧为+，内侧为-）超出正常范围则提示髌骨倾斜或(和)髌骨外侧半脱位。
外侧髌股角：正常者此角应向外张开，若开口向内或消失则提示髌骨倾斜或（和）髌骨外侧半脱位。
髌股指数：:正常情况下此值应＜1.6，若髌股指数＞1.6提示髌骨倾斜或（和）髌骨外侧半脱位。
2.CT ➤
相对于X线检查，其主要优势在于其不仅不受体位影响，还可以动态观察膝关节伸屈活动中的髌股相对位置，能够提供髌骨不稳的准确信息，克服轴位X线片的不足，而且为了克服单层CT扫描中选点造成的测量误差，还可以使用图像叠加技术用于测量髌股关节排列关系，提高诊断率。
3.MRI ➤
目前磁共振影像（MRI）也在逐渐用于髌骨不稳的诊断中，它可以用来评估软骨损伤情况，髌骨支持带损伤程度和部位以及膝关节内其他病变等。用MRI可以反映髌骨异常对合，排除关节内脂肪垫、滑膜皱襞、韧带的病变以及软骨损伤和关节积液，在判定MPFL损伤的位置和范围中起重要作用。
4.关节镜 ➤
关节镜下可以直观地了解髌股关节的形态（尤其观察关节软骨损伤的范围、程度及部位上更直观）、对合关系及运动轨迹。其既可以查明引起髌骨不稳的确切原因、了解病变程度，也可以指导手术方案的选择和调整，预测、评价手术结果。已成为近年来诊断与治疗的新突破口。
治 疗
01
保守治疗
髌骨不稳定的早期治疗，与大多数疾病的治疗思路类似，除非患者具备手术适应证，否则应当首先考虑非手术治疗（即保守治疗），这一阶段可以通过休息、手法复位、制动、佩戴护膝及支具，粘胶带固定，通过锻炼加强股四头肌功能等手段来进行保守治疗，经过规范的保守治疗之后，如果临床疗效欠佳或者病情严重才会考虑手术治疗。
02
手术治疗
很多髌骨不稳的症状可以通过保守治疗来进行缓解甚至彻底消失，但仍然有相当一部分患者经过积极的保守治疗症状不见缓解甚至继续恶化。对于那些经半年以上保守治疗无效及复发性髌骨不稳的患者，我们需要尽早行手术治疗来恢复髌骨的稳定性，以防止关节面软骨的进一步损伤。
目前治疗髌骨不稳的手术术式有100多种，至于其具体疗效的评价国际上尚未得出统一的结论。所有术式大致可以分为两大类:软组织手术及骨性手术。
1.软组织手术➤
主要针对由于各种原因引起髌骨静态稳定结构和动态稳定结构失衡，而导致的髌骨不稳，此类手术种类繁多，但是相对骨性手术效果较好。
外侧支持带松解术（LRR）：外侧支持带松解术作为治疗髌骨脱位的首选方法，在开放下及关节镜下均可进行，但随着关节镜技术的发展，现大多数外侧松解均在关节镜下进行。但 Fulkerson等发现外侧松解有效地减轻了髌骨的异常倾斜，但对髌骨半脱位者治疗效果不佳，对于复发性髌骨脱位或半脱位，单纯外侧支持带松解成功率只有68％。除了单纯的外侧高压综合征以外，目前大多数学者不主张单纯通过外侧支持带松解来治疗髌骨脱位。外侧松解主要适用于外侧高压综合征及外侧过度紧张时与力线重建同时进行，但该术式可能同时增加内侧和外侧髌骨松弛的风险。
外侧松解合并内侧紧缩：在对髌骨脱位（半脱位）的临床治疗中，单纯松解外侧支持带的方法不可取，应该侧重于内侧支持带的紧缩或内侧髌股韧带的修复重建。Hautamaa通过实验研究表明单纯外侧支持带松解对于髌骨的稳定性只能起到次要作用，内侧支持带的紧缩缝合，特别是近侧的髌骨-股骨韧带的修补对于纠正髌骨的外脱位具有不可忽视的作用， Vaatainen U对髌骨不稳的患者在膝关节镜下外侧支持带松解后，脱位效应进一步放大，髌骨关节的稳定性降低，表明临床在髌内侧支持带断裂或松弛时，不但不能通过松解外侧静力性稳定结构获得防治髌骨外侧脱位，反而将进一步加重临床症状，引起严重的膝关节功能障碍。在手术治疗中，外侧支持带松解与内侧支持带紧缩术是所有联合手术中的基本术式。
内侧髌股韧带重建术：理论上，经过保守治疗失败的复发性髌骨不稳的患者可考虑重建内侧髌股韧带来治疗。同时，髌骨脱位发生至少两次以上，或既往有髌骨脱位病史，同时存在髌骨不稳定的症状，髌骨外推恐惧试验阳性者可考虑行内侧髌股韧带重建治疗。越来越多的学者通过重建内侧髌股韧带治疗髌骨脱位，尤其是非骨性结构不良的髌骨脱位，效果良好。
其他：其他常见术式包括:股内侧肌止点移位术、Insall近端重排术、股内侧肌止点移位术、 Campbell术、缝匠肌移位术、半腱肌转位手术、股薄肌前移术、半侧髌韧带内移术（ roux goldthwait手术）等，经临床实践证明，均取得了不同的疗效。
2.骨性手术 ➤
骨性手术主要适用于髌股关节骨性结构异常，如髌骨及股骨滑车异常，也适用于下肢力线异常，如Q角异常所致的髌骨不稳的治疗，但单纯性骨性手术的疗效往往欠佳，因此，骨性手术常常合并软组织手术同时进行。
胫骨结节转移术：胫骨结节转移术最早是Roux在1888年为治疗复发性髌骨脱位而提出的。胫骨结节转移术经过长时间发展，主要出现了:Roux术（胫骨结节后内侧移位）、 Elmslie- Trillat术（胫骨结节内侧移位）、胫骨结节拾高内移术（Maquet术）、胫骨结节前内侧移位（Fulkerson手术）等几种手术。其中Roux术中胫骨结节向后移位增加了髌骨与股骨间内侧的压力，这种不良力学改变会增加晚期髌股关节炎的发生率，这导致Roux的胫骨结节后内侧移位术逐渐被淘汰。
股骨滑车成形术：恢复滑车沟的正常骨性解剖结构，形成正常的滑车软骨沟。但当髌股关节炎程度较重，关节软骨磨损严重时，仅仅行滑车沟成形术不能解決问题。
髌骨切除术：适用于先天性髌骨脱位，髌骨与股骨滑车明显畸形，骨性关节炎，膝关节功能严重障碍，任何髌骨复位的手术难以达到预期效果的患者。术后患肢力稍弱，但膝关节稳定，不摔跤，患者仍感满意。
总 结
总之，髌骨不稳并非由单一因素造成，而是由多种因素共同造成的，一般需要手术治疗，目前手术方式的选择是多种多样的，但尚无一种单一的手术能够完全解决髌骨脱位的难题，所以在治疗时应遵循具体病例具体分析的原则，尽可能首先考虑患者的个体情况，根据患者的年龄、病程、病因、畸形对线的程度，运动的水平以及关节的情况选择不同的手术方法，或采用几种手术方式联合应用，才能达到预期满意的治疗效果。
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