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近指间（PIP）关节背侧骨折与脱位是一种治疗困难的损伤，并且经常在首诊时漏诊。
PIP关节背侧骨折与脱位时，掌板要么断裂，要么与中节指骨基底部掌侧骨折片相连；因此，阻止背侧半脱位的防线完全有赖于中节指骨掌侧关节面骨性部分的完整性。
这类损伤适当的治疗取决于在侧位X线片上注意到的可能存在的背侧不稳定并能在整个愈合过程中保持关节的正常对合。
同维持关节稳定性和防止背侧半脱位相比，关节面的解剖复位相对没有那么重要。
因此，最常用的分类方法是根据骨折与脱位时导致的中节指骨掌侧基底关节面受累范围指导治疗。
中节指骨掌侧基底关节面受累小于30％为稳定性损伤，可选择非手术治疗，一般可使用绑带与相邻指固定在一起或使用背侧阻挡夹板固定。
而掌侧基底关节面受累大于50％的情况属于不稳定损伤，须手术治疗以防止背侧半脱位。
手术方式包括切开复位内固定、经皮穿针、外固定或关节成形术。掌侧基底关节面受累为30％～50％的情况其稳定性不确定，用哪种治疗方法最为合适目前尚不明确。
表：Kiefhaber和Stern对PIP关节背侧骨折与脱位的基于稳定性的分类
图：PIP关节背侧骨折与脱位的治疗方案
背侧阻挡夹板是一种非手术治疗手段，可以在保持PIP关节处于可接受的复位状态下，进行适当、安全的活动。
背侧阻挡夹板可保持关节复位，从而使PIP关节周围韧带结构在其正常的解剖位置处愈合。
屈曲挛缩好发于任意类型PIP关节损伤，但使用背侧阻挡夹板能让关节屈曲的同时允许关节早期进行活动，从而将屈曲挛缩的风险降到最小。
病史
患者，女性，33岁，洗澡时摔倒，当时左手中指、环指立刻出现疼痛及畸形。之后患者至当地医院急诊科就诊，体格检查怀疑中指、环指近指间关节背侧脱位。
局部麻醉下行中指、环指闭合复位。复位后复查X线片提示复位满意，两根手指中节指骨基底部掌板止点小型撕脱骨折。
体检侧副韧带稳定。与手外科医生电话沟通后予以中指、环指屈曲30°位背侧支具固定。嘱患者数天后手外科医生处复查。
体格检查
受伤3天后门诊检查，各根手指有轻度肿胀以及淤血。中指、环指侧副韧带触诊检査并记录张力。两根手指PIP关节主动屈曲30°～60°。
患指PIP关节皆未发现不稳定。影像学表现提示患指皆复位满意，中指中节指骨基底部掌板止点存在小的撕脱骨折。
由于患者复位稳定（关节面骨折小于30％）且对位对线良好，患指屈曲30°，是背侧阻挡夹板治疗的适应证。患者之后按照专业手理疗师（CHT）的指导，患指采取屈曲30°位的背侧阻挡夹板进行治疗。
治疗选择
PIP关节背侧骨折与脱位的稳定性是决定是否需要治疗的关键。可根据中节指骨关节面损伤的范围对骨折稳定性进行判断。
对于关节面损伤范围，小于30％为骨折稳定，30％～50％为可疑，大于50％为不稳定这3个数值可作为参考位点。
关节稳定性需在治疗过程中由临床体格检查进行判断。在体格检查中，需明确保持稳定的情况下可背伸到何种程度。
一般来说，屈曲角度越大稳定性越好，如果患者需要屈曲30°以上来保持良好复位，则为不稳定损伤。确定稳定性的最佳时间是PIP关节复位后立即进行。
在指根阻滞麻醉仍有效时，可在PIP关节不同屈曲角度时检查桡尺侧副韧带稳定性。患指被动背伸直至出现不稳定，并记录出现不稳定时的背伸角度。
稳定及可疑稳定的损伤可以使用绑带将患指及相邻指并联固定在一起（图1），或用背侧阻挡夹板治疗（图2），同时可允许活动以及保持功能。
图1 将患指及相邻指绑带固定。
图2 背侧阻挡支具将PIP关节固定于屈曲位，防止关节再脱位。
允许关节主动活动与牢固制动相比预后更好。而不稳定骨折需要手术治疗，并且禁忌使用背侧阻挡夹板。
这项技术适用于PIP关节损伤可以闭合复位但关节不稳定的患者。背侧阻挡夹板的优点是不需要制作合适夹板的专业技术，对关节位置的维持也不受患者依从性的影响。使用单根克氏针行背侧阻挡穿针技术是一个不错的方法，在骨折愈合期间，使得不稳定的关节保持稳定复位，避免了使用笨重的夹板，在克氏针限制下可立即主动活动，对软组织损伤微小。
病史
患者，男性，44岁，右利手，冰上扫帚球比赛时右手小指被其他选手的球棍击中。患者立刻感到手指疼痛，手指畸形，但直到损伤5天后才来就诊评估。
X线片显示右手小指PIP关节骨折伴背侧脱位（图3）。考虑患者骨折类型及损伤到初诊的时间，临床无法闭合复位，给予患者手术干预。
图3 术前小指后前位和侧位X线片显示中节指骨背侧移位，PIP关节骨折与脱位。
治疗选择
麻醉起效后，持续牵引并屈曲PIP关节，手法复位关节，关节面平整，但是当伸直手指时，关节非常不稳定，容易再次脱位。
鉴于关节可以手法复位但不能维持稳定复位，我们选择放置背侧阻挡穿针。选用一根0.054英寸的克氏针作为背侧阻挡穿针。经皮将克氏针从近节指骨远端插入髓腔。克
氏针稍微偏心性置入，以防止刺穿背侧伸肌腱，阻挡角度固定在比关节发生再脱位角度多屈曲10°～15°（通常克氏针限制PIP关节在屈曲30°～40°）的位置（图4）。
图4 术中透视显示放置克氏针后关节复位(a)。完全屈曲(b)及最大伸直位(c)关节复位维持稳定。留置克氏针，使关节最大可伸直到距离完全伸直30°的位置。
在背侧阻挡克氏针限制范围内，全程活动关节，透视下确认关节复位并维持稳定。修剪克氏针长度，留置皮外，无菌敷料覆盖，放置铝制背侧阻挡夹板。
术后第2天开始指导手功能康复，允许患者在克氏针限制范围内主动屈伸关节。术后3周时随访，患者手指X线片显示复位稳定（图5）。
图5 术后3周时前位(a)和侧位(b)X线片显示关节复位稳定，随后拔除克氏针。
按除克氏针，指导患者康复以恢复关节活动度。这位患者最后随访时间为去除克氏针的当天。其掌指关节总活动度为屈曲10°～80°，PIP关节30°～80°，DIP关节20°～50°。要求患者在拔针后2周随访，但是没来。
手术技巧
手术时要从背侧置入一根0.045～0.054英寸（1英寸＝2.54cm）的克氏针，穿过近节指骨头，防止关节完全伸直（图6）。
图6 背侧阻挡穿针示意图。从近节指骨头放置克氏针（偏心性放置，避免刺穿伸肌装置），阻止PIP关节完全伸直。
利用微动力置入克氏针，理想的位置是放置在邻近伸肌装置的地方，防止刺穿伸肌发生粘连。术中透视确认克氏针的位置。
这根针允许手指完全屈曲，但是阻止完全伸直，大概距完全伸直30°～40°，从而防止关节再次发生脱位或半脱位。
然后透视下证实在背侧阻挡克氏针限制的全部活动范围内，关节都可以保持复位稳定。如果关节能维持满意复位，可调整克氏针长度，留置在皮外。
术后立即指导患者手部康复，允许在克氏针限制范圆内完全自主屈曲和伸直。如果术后X线片证实关节稳定复位，通常在术后3～4周拔除克氏针。
留置克氏针期间，鼓励患者主动屈曲关节。患者应该和康复治疗师密切合作，以确保恢复关节活动范围。拔除克氏针后，患者继续和康复治疗师合作，重点恢复关节完全伸直功能。
病史
患者，男性，29岁，踢足球时损伤右手中指。术前X线片示：PIP关节背侧骨折与脱位，掌侧骨折块累及大约45％的关节面（图7）。
图7 术前的后前位（a）和侧位（b）X线片显示PIP关节背侧骨折与脱位，累及40％～50％的关节面，关节明显背侧脱位。
治疗选择
术者试图在手术室试行闭合复位，但术中透视发现持续半脱位。术中将其他未损伤手指向手掌屈曲，纱布缠绕，仅留损伤手指自由活动（图8-a）。
将透视机放置在术野水平位，以便放置克氏针和观察位置。用大巾钳，一端放置在中节指骨背侧中线处，一端透过屈肌腱中线夹于掌侧骨折块（图8-b）。
图8 经皮闭合复位时手部放置在C臂的位置，将未累及的手指用纱布缠绕，以便获得更好的侧位透视像（a）。用大巾钳，一端放置在中节指骨背侧中线处，一端透过屈肌腱中线夹于掌侧骨折块，轻柔地钳夹帮助复位（b）。
轻柔地钳夹骨折块帮助复位，过程中让患者手心朝上，这样就可轻易地获得纯侧位片。一旦透视下复位成功，从巾钳掌侧脚两侧，用手放置一根0.028英寸克氏针至关节面远端（图8-c）。
这根克氏针穿过PIP关节区域的屈肌腱，如果巾钳钳夹的位置在正中线上，那么就没有损伤血管神经束的风险，然后人工放置这枚克氏针，用电钻穿过中节指骨背侧皮质，穿出皮肤，再用电钻将此克氏针从背面逐渐撤出，直到克氏针掌侧位置在掌侧骨折块水平。
为了维持PIP关节术后复位稳定，放置一根0.035英寸克氏针作为阻挡针，沿中节指骨基底背侧缘置入，穿入近节指骨头（图8-d）。
图8 透视下复位成功，从巾钳掌侧脚两侧，分别用手放置一根0.028英寸克氏针至关节面远端（c）。为了维持PIP关节术后复位稳定，放置一根0.035英寸克氏针作为阻挡针，沿中节指骨基底背侧缘置入，穿入近节指骨头（d）。
将克氏针弯成90°，防止其缩至皮下，再次透视下确认关节复位（图8-e、f）。将受累指和相邻指并拢，从前臂远端到指尖，分别在掌背侧放置夹板，其中DIP关节背侧不放置。
图8 关节复位，经皮克氏针骨折固定，背侧阻挡克氏针置入后，术中后前位（e）和侧位（f）透视像。
术后复查
患者术后10～14天首次复查，一直夹板固定，佩戴夹板期间，允许DIP关节活动，不允许PIP关节活动。用乙醇消毒针眼处，并重新放置新的夹板。术后4周，X线片确认关节复位稳定，去除克氏针（图9-a、b）。
图9 术后4周拔针前，后前位（a）和侧位（b）X线片。
用1％利多卡因和0.25％丁哌卡因行指根麻醉，主动和用力拉伸缩屈肌键，拉开屈肌腱粘连部分。将PIP关节置于一个稳定位置，一手拇指轻轻抵住中节指骨基底背部，被动活动DIP关节至完全伸直或是过伸位置此时可感觉到肌腱一些粘连部分被拉开。
嘱患者所有手指最大程度用力握拳，这时可触及剩余的粘连部分也被拉开。通常，几分钟后，PIP关节可屈曲到90°，DIP关节由于僵硬不能完全屈曲。在患者中节指骨背侧放置泡沫衬垫铝合金夹板，背伸阻挡，阻止PIP关节在背伸20°位置继续活动。
在此背侧阻挡夹板活动范围内，患者全程主动屈曲和伸直锻炼，开始手部康复。一周后，复查X线片确认关节复位稳定。术后6～8周，X线片复查示复位稳定，骨折愈合后，去除夹板，自由活动手指（图9-c、d）。
图9 术后6周，后前位（c）和侧位（d）X线片显示复位稳定，骨折逐渐愈合。
动态外固定器是使其达到稳定的中心复位并允许早期主动活动的一种理想方法，尤其适用于背侧骨折与脱位、 Pilon骨折和复杂的中节指骨骨折。该方法可作为开放或经皮固定的辅助治疗。
动态外固定器的禁忌证包括慢性损伤，如某些P1（近节指骨）或P2（中节指骨）头部部骨折、皮肤缺损和既存的严重关节炎。动态线形牵引如橡皮筋牵引（Suzuki）和非橡皮筋牵引（push traction）及反向非橡皮筋牵引。
病史
患者，男性，29岁，右利手，右手环指受到持续的轴向负荷。体格检查时发现PIP关节肿胀疼痛，关节活动度为20°～40°。其屈肌腱完整，神经血管束正常。X线片显示PIP关节背侧不稳定骨折与脱位（图10）。
图10
PIP关节损伤的治疗要点
韧带整复术应用动态外固定器。
治疗的目标是达到稳定的中心复位。
任何类型的治疗都应允许早期关节活动。
允许非解剖复位。
关节炎经射线治疗后症状可能会消失。
应用外固定器的适应证
背侧骨折与脱位。
中节指骨基底部的 Pilon骨折。
复杂的中节指骨干/基底部粉碎性骨折。
其他开放或经皮治疗的辅助治疗。
线形动态固定PIP的禁忌证
慢性损伤。
近节指骨或中节指骨多段损伤累及指骨头。
既存的严重关节炎。
同时需要重建缺损的软组织。
动态线形橡皮筋牵引
用橡皮筋牵引系统牵开中节指骨。
在近节指骨头和中节指骨头中心及中节指骨基底部中心置入克氏针。
中节指骨的阻挡针允许PIP关节的掌侧活动。
优点：与开放性治疗相比，疗效更佳，且费用更低。
缺点：体积大、橡皮筋可能断裂、针道的问题以及学习曲线。
非橡皮筋牵引
通过钢丝张力牵开中节指骨。
仅从近节指骨头和中节指骨头中心置入克氏针。
没有阻挡针（仅直线牵引），所以无掌侧方面转移力。
优点：价格实惠，无橡皮筋的断裂，预后与橡皮筋牵引类似。
缺点：无阻挡针、针道的问题。
PIP外固定器应用的精要
先置入一根克氏针，然后用C臂机检查，以避免穿透（和损伤）远侧皮质。这可以在X线前后位视图下进行微调。
如果最开始克氏针没有完全置入近/中节指骨头中心，留下克氏针（剪短），并将其位置作为第2次尝试的参考。
指骨的中轴比你认为的解剖结构更靠近背侧。
PIP水平弯曲处近节指骨克氏针向近端过度弯曲，使其与手指的纵轴平行（给出更好的牵引矢量）。
当针不需要很长时，C线可以代替非橡皮筋牵引中的克氏针。在橡皮筋牵引中，克氏针是必需的（至少是近节指骨克氏针）。
用胶布覆盖断针尖锐的边缘。
该方法常从掌侧入路放置1个或2个11～15mm螺钉。这能修复中节指骨的掌唇，即背侧半脱位的骨支撑。固定的目的是使关节达到中心复位且足够稳定，并允许即时的主动关节活动。
病史
患者，男性，33岁，工作中用拖拉机拖车时引爆炸损伤了左手示指。手指時形伴然终痛。有人看到他在急诊科试图复位手指。
X线片显示中节指骨基底部关节内骨折。一个累及关节面45％的大骨折块，伴有背侧半脱位，呈“V”字征（图11）。
图11 术前前后位（a）和侧位（b）X线片显示出PIP关节骨折与脱位。可见PIP关节半脱位和一个大的骨折块。
治疗选择
由于PIP关节背侧半脱位，建议手术治疗。不保守治疗是因为关节脱位可能会导致创伤性关节炎和关节僵直。
经过讨论，手术治疗方案包括切开复位内固定和克氏针外固定。没有粉碎的大的骨折块使之成为切开复位内固定的理想选择。
患者被带到手术室，并进行手指神经阻滞麻醉。迷你C臂机X线透视证实，PIP关节背侧脱位关节不稳定。关节可以复位，但不稳定。
采用掌侧Brune切口入路，辨认和保护血管神经束，从尺侧径向切开A3和C3滑车，暴露回缩的屈肌腱。确认掌板与附着的骨折块分离后，清理断端的碎片。
手动复位关节并用小尖骨折复位钳将其固定在合适的位置。在复位钳旁钻两个孔，各置一个1.2mm螺钉固定。
在关节活动度内活动PIP关节来确认其稳定性。以5—0的涤纶线修复A3滑车。将掌板与骨折块分离，有利于PIP关节的稳定。
患者经夹板固定，术后第2天开始手部治疗。在PIP关节轻度屈曲时制作一个手部支具，开始主动关节活动度内的短弧运动。
在最后的随访中，PIP关节活动度为22°～75°，这突出了切开复位内固定后关节僵硬的问题。X线片显示骨折愈合无关节脱位（图12）。患者虽能重返工作岗位，但仍抱怨关节僵硬。
图12 术后5个月的X线片。前后位（a）和侧位片（b）显示PIP关节对合良好，关节半脱位已矫正。可见轻微的关节对位阶梯。
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