一例严重胫腓骨开放性骨折的治疗经验与反思

主诉

患者女性，50岁。主因车祸伤致双下肢疼痛、出血、活动受限8小时，于2014年9月入院。

体格检查

右小腿可见严重畸形，皮肤大面积撕脱，重度污染，骨折端及肌肉外露，创面渗血较多（图1a、b），右足背及胫后动脉搏动可触及但弱。左踝背侧可见约15cm×5cm不规则皮肤缺损，中度污染，伴渗血，皮肤潜行脱套伤（图1c、d），左足各趾感觉、活动可，左足背动脉搏动较弱。

影像学检查

术前X线片示右胫腓骨远端粉碎性骨折（图1e）。

图1　入院时情况
a、b.右小腿严重畸形，皮肤大面积缺损、撕脱，骨折端和跟腱外露；c、d.左小腿背侧皮肤裂开，皮肤脱套；e. X线片示右胫腓下段粉碎骨折

诊断

1.右胫腓骨开放骨折（GustiloⅢB型）。
2.左踝部皮肤脱套伤。

治疗

入院后急诊行右小腿清创、骨折复位和外固定术。将右小腿部分撕脱皮肤剪下，用取皮刀取中厚皮片并回植于创面皮肤缺损处，创面用VSD做负压引流。左踝开放伤行清创后也用VSD引流（图2a）。伤后6天去除VSD后见右小腿植皮区血运欠佳，所植皮肤部分坏死（图2b），给予常规创面换药，伤后14天，植皮全部坏死。术后X线片示骨折复位良好（图2c）。继续定期换药、清创，伤后20天创面肉芽新鲜（图3ab），经两次植皮后创面愈合（图3c）。在术后创面愈合过程中，在胫跖牵引下踝关节练习伸屈活动，防止足下垂（图4a、b）。

伤后3个月，右小腿内侧可见约1.5cm×3.0cm骨皮质外露（图5a），X线片示右胫骨远端部分骨缺损，死骨形成（图5b）。伤后6个月行病灶清除，去除死骨，抗生素骨水泥链珠（40g骨水泥，含庆大霉素0.5g，加入万古霉素4g）填充骨缺损区（图6a），伤口保持开放。20天后取出骨水泥，创面新鲜（图6b），行开放植骨术。植骨术后1周，凝血块覆盖植骨颗粒（图7a），植骨术后1.5个月，创面结痂（图7b），X线片可见植骨区骨痂形成（图7c）。开放植骨术后3.5个月，创面愈合（图8a），X线片可见植骨区骨痂增多（图8b）。伤后10个月，创面愈合良好，左下肢功能满意，右踝关节僵直在功能位（图9）。伤后2年复查X线片，骨折完全愈合，小腿力线正常，但踝关节发生融合（图10）。

图2　急诊清创及术后情况

a.急诊行右小腿清创，骨折复位和外固定术，用取皮刀将无血运的撕脱皮肤制成中厚皮片并回植于右小腿皮肤缺损处；b.伤后6天，回植皮肤大部分成活，少部分坏死。伤后14天，植皮全部坏死；c.术后X线片

图3　伤后20天
a、b.创面肉芽新鲜；c.经两次植皮后创面愈合

图4　术后踝关节功能康复方法
a、b.胫跖牵引下踝关节练习伸屈活动

图5　伤后3个月情况
a.右小腿内侧有约1.5cm×3.0cm骨皮质外露（红色箭头所示）；b. X线片示右胫骨远端部分骨缺损，死骨形成（红色箭头所示）

图6　伤后6个月情况
a.骨折已愈合，去除死骨，抗生素骨水泥链珠填充骨缺损，创面保持开放；b. 20天后取出骨水泥链珠，创面肉芽新鲜，行开放植骨术

图7　开放植骨情况
a.术后1周，创面血肿保护植骨区；b、c.术后1.5个月，创面结痂，X线片可见植骨区骨痂形成

图8　开放植骨术后3.5个月随访
a.创面愈合；b. X线片可见植骨区骨缺损愈合

图9　伤后10个月复查
a、b.创面完全愈合；c.踝关节背伸受限，无马蹄畸形

图10　伤后2年复查X线片示骨折完全愈合，踝关节融合

【经验与体会】

1.对严重的小腿外伤，首先要确定是保肢还是截肢，该患者之所以选择保肢是因为足底皮肤完整，感觉正常，下肢动脉未受损伤，一旦保肢成功，功能比假肢好。     

2.第一次术后所植皮肤完全坏死，其中部分皮肤成活后又发生坏死，较为罕见，其主要原因是创面血运不好，其次患者术后营养不良，创面感染较严重，若感染了特殊细菌也可导致植皮成活后又发生坏死。

3.下肢大面积植皮后，远端肢体肿胀往往较明显，处理方法是用弹力绷带包扎，减轻组织灌注压力，促进血液回流。患肢早期负重是下肢康复的基本原则。

4.胫跖弹性牵引是维持踝关节于功能位的一个好方法，要贯穿于治疗过程的始终。

5.清创过程中应使用大量生理盐水冲洗，而不要使用过氧化氢（俗称：双氧水）。因为双氧水可以严重灼伤骨膜、腱膜和肌腱，导致肌腱坏死或骨坏死，延长治疗时间，最后致肢体功能部分丧失。

【治疗中的不足之处】

清创时游离的皮质骨片应该果断取出，缺损处用抗生素骨水泥填充，二期植骨。此病例游离骨片回植导致深部感染并累及踝关节，经多次清创，最后踝关节融合，教训深刻。