图1 手和手腕的伸肌机构。手腕(Ⅶ区)有6个伸肌间室。中指、无名指和小指的伸肌在Ⅵ区通过中缝相互连接。当肌腱被切断到中缝远端时,可以防止伸肌腱的近端移位。2.已经发生肌腱挛缩的屈肌腱断裂或屈肌腱止点撕脱性骨折患者。3.伴有肌腱缺失的挤压伤(需要一期或者二期肌腱移植与否取决于皮肤、滑车、骨的情况而定)1.肌腱断裂常用的诊断方法就是查体:与其关联的手指伸展功能受限,提示其屈肌腱的撕裂;此外,肌腱作用的丢失(腕关节被动屈曲活动或被动伸展活动丢失)也提示肌腱撕裂的发生;最后,如若屈肌腱是完整的,前臂屈肌的压迫可以引起手指弯曲。2.检查某指的指浅屈肌腱时,必须使其他手指处于完全伸直位,以防屈曲的指深屈肌腱会带动其他相邻的近侧指间关节屈曲;记住某些患者的环指和小指的指深屈肌腱中有共同的肌腹,因此如若小指的指深屈肌无法屈曲,就让环指和小指同时保持屈曲位,与此同时,让食指和中指保持伸直位。3.充分的切口暴露才能使得肌腱、关节、神经血管的组织结构获得良好的显露。组织的充分暴露是依赖于皮肤的切口的延长扩展,而非用布鲁纳切口或者正中切口来暴露组织。4.如若条件允许,最好对指深屈肌腱及指浅屈肌腱进行修复。如若必要,在2区的损伤修复中切除一束指浅屈肌腱来保持指深、指浅屈肌腱的光滑。5.部分肌腱撕裂的宽度大于50%需要行修复;撕裂的宽度小于50%时,需要修复或清创,避免引起或发展为晚期的撕裂。6.2区的屈肌腱必须行修复术时,需保存好A2及A4 滑车,最难的修复是发生于邻近滑车的损伤。假如可能,通过屈曲远侧指间关节,缝合滑动结构近端的肌腱;假如不能做到,将肌腱牵出至滑动结构远端,进行核心缝合(core suture),修复后放回近端(图1,图2)。图2 滑轮带系统。奇数的滑轮在关节上。环形(A)滑轮带将屈肌腱固定在骨骼旁边。十字(C)滑轮带则允许屈肌腱鞘随着手指弯曲而塌陷。7.近端肌腱如若发生回缩则很难寻找,屈曲腕关节,按压屈肌末端可以促使肌腱的显现。此外,用肌腱牵引钳通过1或2个通道可以协助将肌腱从鞘管近端拉回。然而,多次回位失败将会导致鞘管内形成粘连。8.如果有必要,根据损伤平面,近端肌腱断端可以在腕管近端或手掌中部发现。1个8号小儿喂养管通过手指伤口引导至近侧切口。将近侧肌腱断端与喂养管缝合在一起,喂养管向远侧牵引。假如进行了中心缝合,肌腱再次被拉至近端,喂养管的缝线被拆除后,喂养管从手指撤走。1.避免用镊子等金属器械夹腱鞘,被夹后的腱鞘均会发展为粘连的潜在位置。2.避免切除A2或A4滑车,以防发生弓弦状畸形,弓弦状畸形可限制屈指时肌腱的运动,甚至可能最终导致屈曲挛缩(图2)。3.避免将肌腱拉长超过1cm,如果存在较大的肌腱缺损时,则需要进行肌腱移植。1.使患者仰卧,上肢置于手架上,于上肢近端绑止血带,止血带下垫一层石棉纸填充。
3.用弹力绷带或Esmarch绷带,将止血带充气至250mmHg。4.无论在何区均需要适当暴露肌腱断端,如有需要,则在Ⅰ区和Ⅱ区扩创,伤口的扩创暴露可以选择Bruner“之”字形切口,或者正中中外侧切口(图a),在Ⅲ、Ⅳ区Bruner 切口更加合适。图3 a.Ⅱ区肌腱修复——切口暴露方式,皮肤切口尽可能临近于撕脱点的屈肌腱鞘。b.Ⅱ区肌腱缝合——肌腱末端,末端指间关节被动屈曲使得末端的指深屈肌腱从腱鞘内出来,一旦近端肌腱被找到,则用25号针穿过肌腱,防止其回缩再使其从回缩状态拉直。c.Ⅱ区肌腱修复——缝合,为了完成四肌腱的修复,一个Kessle-Tajima缝合,一个褥式缝合,并且将结打于肌腱中,背侧锁边缝合处应先打结。d.Ⅱ区肌腱修复——完成修复。腱鞘缝合完成并于起点处打结。5.当切口经过时,保护切口区域的神经血管、A2 及A4 区的滑车、腕横韧带等结构,如果可能,也要尽可能保护好 A1、A3、A5区的滑车(图2)。6.在屈肌鞘管的撕脱点开窗,肌腱末端牵拉至此处(近端肌腱末端的找寻可以参考建议和要点中的阐述)(图3b),至少需要暴露1cm的切口窗来作为核心缝合的放置点。将肌腱的末端牵拉至临近切口窗在置放点行缝合,注意在2区重建指深屈肌腱及指浅屈肌腱的解剖对应关系。7.设法握住肌腱末端,首先将每一个肌腱的末端进行核心缝合,再用一个25号针穿过肌腱和滑车将肌腱断端固定在合适的位置。还阐述许多其他类型的核心缝合,其中有一个详细的阐述的方法(Strickland),用3-0和4-0的不可吸收编织线,以一种改良的 Kessler-Tajima方式进行缝合(图3c)- 将第一个核心缝合点穿过肌腱的断端,固定于尺侧或者桡侧点,丝线从肌腱末端约 1cm穿出。
- 将丝线穿过肌腱的一小部分固定在此点上;通过肌腱的小部分穿过缝线并在这个位置打结。
- 丝线再横向缝合肌腱,将其固定在另一边,然后再将丝线拉回到断端;将缝线横行穿过肌腱,在穿出肌腱断端另一端前打结。
- 进行腱膜背侧半的锁边缝合。用6-0尼龙线,缝线距腱膜远端3~4mm(图3c)。
- 以褥式缝合方式进行第二种核心缝合,同Kessler-Tajima一样,用3-0或4-0不可吸收线缝合。不同的是,此缝合方法不在角落打结,而是同一根线置于临近肌腱的末端,这样只需要打一个结。
- 将缝合的丝线打结,完成掌中部分掌侧半腱鞘缝合,在打结后维持腕关节和手于屈曲位(图3d)
10.用松软的敷料和夹板维持腕关节屈于30°,掌指关节屈于 60°。 11.将患者转移至复苏室,并将手置于心脏以上的位置。来源:《骨科关键技术》(第二版)。本文仅代表作者个人观点,不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断,有针对性地应用。
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