“自内向外”缝合技术是半月板缝合的基本技术，适用于半月板前角、体部至后角的撕裂，适用于纵裂、桶柄样撕裂、放射状撕裂等多种类型的撕裂，是关节镜医生应当掌握的基本功。
2.采用贯穿缝合能够获得最佳的半月板撕裂片段的对合关系。图1 贯穿缝合能够改善半月板撕裂的对合关系。A.常规的水平缝合或上表面缝合不能恢复最佳的对合关系；B.贯穿缝合能够获得最佳的对合关系。对于可能进行半月板缝合的患者，术前要做好充分的准备。患者可以采用平卧位，大腿使用止血带。在大腿外侧放置侧挡板，脚下放置脚踏，使患肢能够方便地摆放屈膝90°位。缝合内侧半月板时，将膝关节置于近伸直位，借助大腿外侧的挡板，术者（或助手）可以方便地维持持续外翻位，以打开内侧关节间隙。关节镜通过内侧入路观察，缝合套管经过外侧入路进入关节进行缝合。图3 左膝内侧半月板缝合。膝关节置于近伸直位，借助大腿外侧挡板维持关节持续外翻，打开内侧关节间隙。图中可见膝关节内侧的安全切口和腘窝拉钩。缝合外侧半月板时，将膝关节置于屈膝80°~90°位，维持4字位，以打开外侧关节间隙。关节镜通过外侧入路观察，缝合套管通过内侧入路进入关节进行缝合。图4 左膝外侧半月板缝合。膝关节置于4字位，打开外侧关节间隙，图中可见膝关节外侧的安全切口和腘窝拉钩。缝合套管、缝合针和缝合线、腘窝拉钩（可用普通的勺子代替，折弯的勺柄可以起到拉钩的作用）。自内向外缝合技术需要使用安全切口。通过安全切口，在腘窝拉钩的保护和引导下，缝针在穿透关节囊后，能够顺利地通过安全切口引出体外，避免损伤膝关节后方的重要血管神经结构。图5 内侧半月板自内向外缝合示意图。关节镜置于撕裂的同侧，缝合套管由前外侧入路进入关节，腘窝拉钩置于后内安全切口，引导缝针穿出体外，避免损伤后方的血管神经结构。图6 外侧半月板自内向外缝合示意图。关节镜置于前外侧入路，缝合套管由前内侧入路进入关节，引导缝针穿刺缝合外侧半月板撕裂部位。缝针穿出关节囊后，在腘窝拉钩的保护和引导下经过外侧安全切口引出体外，避免损伤后方的血管神经结构。
1.关节镜评估和新鲜化：首先进行关节镜检查，评估半月板撕裂的位置、长度和撕裂类型是否能够进行缝合。新鲜化：使用刨刀和半月板锉充分打磨半月板撕裂的边缘，使之新鲜化（图7）。如果半月板交锁在髁间窝，可在复位半月板之前进行新鲜化，以方便操作。同时可以判断撕裂的位置是否位于红-红区或红-白区，并判断撕裂的半月板的组织质量，是否适于缝修补。对于不适于缝合修补的半月板撕裂，应当进行切除（图8、图9）。图8 左膝关节内侧半月板桶柄样撕裂切除示例。A.撕裂的半月板组织长期交锁于髁间窝，组织磨损退变严重；B.撕裂的半月板组织质量差，不适于缝合修补；C.内侧半月板部分切除术后，保留半月板边缘组织；D.术后1年进行二次关节镜检查，显示部分切除术后保留的半月板组织形态。图9 右膝关节内侧半月板桶柄样撕裂切除示例。A.撕裂的半月板片段组织质量尚可；B.但撕裂的滑膜缘存在大范围的水平撕裂，不适宜缝合修补，行部分切除术。如果撕裂的边缘存在小范围的瓣状裂或水平撕裂，需要先进行清理，然后再复位半月板使撕裂边缘对合。对于交锁的内侧半月板桶柄样撕裂，撕裂的半月板组织被股骨内髁和髁间嵴阻挡，无法自行复位。这时，需要将膝关节置于近伸直位，外翻膝关节，打开内侧间隙，同时使用探钩将交锁的半月板组织推向关节间隙，复位撕裂的半月板。对于陈旧的桶柄样撕裂，由于长时间交锁在髁间窝，撕裂的半月板组织可能出现挛缩，必要时可以适度松解，使撕裂的边缘能够无张力地对合。如果松解后仍然不能达到无张力复位，需要进行切除（图10）。图10 右膝关节内侧半月板桶柄样撕裂复位困难示例。A.撕裂的半月板长期交锁于髁间窝；B. 使用探钩复位交锁的半月板，无法复位；C.使用直血管钳帮助复位，仍然复位困难；D.松解半月板前角后，可复位半月板。但由于撕裂的半月板长期交锁于髁间窝，半月板组织已经磨损退变，不适宜缝合修补。
2.上下表面间断垂直褥式缝合：根据半月板撕裂的位置和侧别，选择相应的左前、左中、左后或右前、右中、右后缝合套管，进行间断缝合。图11 自内向外技术缝合右膝关节内侧半月板撕裂。关节镜置于撕裂的同侧，由前内入路进入关节；缝合套管置于撕裂的对侧，由前外入路进入关节。
将半月板缝合针插入缝合套管，针尖露出缝合套管尖端约2mm。首先穿刺半月板的上表面，然后跨过撕裂，穿刺半月板的滑膜缘，完成一针垂直缝合。助手在体外调整腘窝拉钩的位置，从安全切口引出缝针。图12 左膝关节内侧半月板撕裂，采用自内向外缝合技术，缝合第一针。A.关节镜下可见撕裂位于红-白区，可以进行缝合修补；B.将半月板缝合针插入Zone Specific缝合套管 ( Linvetac, Largo，FL, USA)，针尖露出缝合套管尖端约2mm；C.从最容易缝合的位置开始，缝合第一针，首先穿刺半月板的上表面，穿刺位置靠近半月板的游离缘，引入缝线；D.再将半月板缝合针插入缝合套管，针尖露出缝合套管尖端约2mm；E.调整缝合套管的位置和方向，跨过撕裂，穿刺半月板的滑膜缘；F.助手在体外通过安全切口引出缝合针，调整并拉紧缝线，完成第一针自内向外缝合。
第二针在距离第一针约5mm的位置，分别穿刺撕裂半月板的上表面和滑膜缘，完成第二针垂直缝合。图13 自内向外缝合技术的第二针的操作与第一针相同，两针间距控制在5mm左右。A.关节镜探查，充分显露撕裂的位置，根据撕裂的位置调整缝合针穿刺的位置和方向；B.将半月板缝合针插入缝合套管，针尖露出缝合套管尖端约2mm；C.在第一针的前方，距离第一针约5mm的位置，缝合第二针，同样首先穿刺半月板的上表面，穿刺位置靠近半月板的游离缘，引入缝线；D.再将半月板缝合针插入缝合套管，针尖露出缝合套管尖端约2mm；E.调整缝合套管的位置和方向，确保跨过撕裂，穿刺半月板的滑膜缘；F.拉紧缝线，可以看到缝合后的半月板自然对合。
将引流管剪成1cm长的小段，用来标记并保护缝线。同一根缝线的两端穿入同一个套管，使用弯钳夹持固定。根据缝合情况可以进行下表面缝合，将上翘的半月板下压至中立位（图15）。最后，将所有缝线从安全切口引出，在关节囊外打结（图16）。图15 自内向外缝合技术的下表面缝合。A.连续几针上表面缝合后，拉紧缝线时半月板可能会出现上翘的现象，需要进行下表面缝合，以将上翘的半月板下压至中立位；B.将半月板缝合针插入缝合套管( Linvetac，Largo, FL, USA)，针尖露出缝合套管尖端约2mm；C.首先穿刺半月板的下表面，穿刺位置靠近半月板的游离缘；D.引入缝线后，再将半月板缝合针插入缝合套管，准备进行半月板滑膜缘的穿刺；E.调整缝合套管的位置和方向，确保跨过撕裂，穿刺半月板的滑膜缘；F.拉紧下表面缝合的缝线，可以看到下表面缝合后，半月板下压至中立位，不再上翘。
图16 缝合结束后，将所有缝线从安全切口引出，在关节囊外打结。A.左膝内侧半月板缝合，打结后缝线线结均位于关节间隙水平；B所有线结沿关节间隙排列成一行。
由于水平缝合的强度明显低于垂直缝合，所以在使用自内向外缝合技术时，应当尽量避免进行水平缝合。如果关节间隙过窄，可以使用内侧副韧带的有限松解( pie erus)技术，以打开关节间隙。3.贯穿缝合：与上下表面间断的垂直褥式缝合相比，半月板上下表面的贯穿缝合能够获得更好的对合关系，可能会有益于缝合术后半月板的愈合。图17 自内向外缝合技术示意图，贯穿缝合的半月板可以获得更好的对合关系。A.上下表面间断的垂直褥式缝合；B.贯穿缝合。
贯穿缝合的要点：①关节间隙足够宽；②穿刺半月板组织的进针点尽可能靠近半月板的 游离缘。如果关节间隙过紧，无法进行贯穿缝合，此时，可以采用pie crust技术，改善关节间隙宽度。第一针：进针点选择在滑膜缘，直接穿刺经滑膜至体外。第二针：进针点尽量靠近游离缘，穿透半月板组织后，能够感到突破感。这时关节镜下能够看到半月板缝合针穿刺到半月板下表面，直达半月板的滑膜缘（图17、图18）。图17 前交叉韧带损伤合并内侧半月板后角纵裂病例，进行贯穿缝合。A-B. 术中探查可见内侧半月板纵裂位于红-白区，长度>2cm，需要进行缝合修补；C.采用自内向外的贯穿式缝合修补技术，使用Zone Specific缝合套管( Linvetac, Largo,FL, USA)引导第一针直接穿刺半月板的滑膜缘；D.完成滑膜缘的穿刺后，第二针跨过撕裂位置，穿刺半月板的游离缘，为了保证贯穿缝合，第二针的进针点需要尽量靠近半月板的游离缘。
图18 自内向外缝合内侧半月板后角纵形撕裂。A.贯穿缝合的第一针穿刺位于滑膜缘，第二针穿刺进针点尽量靠近游离缘；B.第二针穿刺半月板缝合针穿透半月板后，能够看到缝合针贯穿半月板，由半月板的下表面跨过撕裂位置，在半月板下表面靠近滑膜缘处穿出体外，完成贯穿缝合；C.此例患者共进行自内向外缝合4针，完全覆盖撕裂的区域；D.可以看到，4针缝合均为贯穿缝合，缝线贯穿半月板的上下表面，将半月板撕裂“捆绑”在一起， 获得最佳的对合关系。
4.环抱式缝合：如果半月板的组织质量差，或者多重撕裂需要切除部分半月板组织，残留的半月板宽度不足，无法进行常规的垂直缝合，可以进行环抱式缝合。这种缝合方式半月板缝合针不再穿刺半月板组织，而是直接穿刺半月板的上下表面的滑膜缘。图19 前交叉韧带损伤合并外侧半月板桶柄样撕裂病例，进行环抱式缝合修补。A.关节镜下可见前交叉韧带残端，外侧半月板桶柄样撕裂交锁于髁间窝；B.由于残留的半月板组织宽度较小，后角使用常规缝合方式后，体部宽度不足以进行贯穿缝合，改用环抱式缝合；C.拉紧缝线后，可见环抱式缝合的缝线固定半月板撕裂（黑色细箭头）；D.两种缝合方式，黑色粗箭头所示为常规的贯穿缝合，黑色细箭头所示为环抱式缝合（ACL：前交叉韧带，BHTL：外侧半月板桶柄样撕裂）。对于环抱式缝合，笔者建议这种技术仅仅是挽救性手术，不作为常规缝合技术使用。本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请
点击举报。
