秋分日后，随着气温逐渐下降，心脏病也到了“最危险”的季节。隔壁的王大叔这几天血压又开始高了，李大婶的心绞痛也发作了……心绞痛属中医“胸痹”，有一张名方——归脾汤，自古以来就被广泛应用于心系、脾系疾病的治疗，沿用至今仍在临床发挥着重要作用。沈元良老师就善用这首方子治疗胸痹，下面是他的2则医案，一起看看他是如何用归脾汤辨证加减疗胸痹的。
杨某，男，49岁。2010年4月21日初诊。自诉胸闷心悸6年余，加重1个月。患者于6年前不明原因出现胸闷、心悸、气短，在某医院就诊，心率65次/分，心律齐，二尖瓣听诊可闻及Ⅲ级收缩期杂音，向左腋下传导，血压110/70mmHg。心电图检查：完全性右束支传导阻滞；心肌受损。西医诊断为“二尖瓣脱垂，完全性右束支传导阻滞”，经治未愈，后常反复发作。神清，精神软，经常胸闷气短，心悸不宁，呃气频作，口苦，纳差，欲呕，夜寐欠安，舌淡红，脉细弱，有结代。
中医诊断：胸痹。辨证属心脾两虚。治法：补血养心，益气安神。
处方：归脾汤加减。黄芪20g，党参15g，炒白术15g，炙甘草10g，茯神15g，炒酸枣仁15g，远志10g，广木香10g，当归15g，六神曲15g。7剂，水煎服，每日1剂。
二诊：药后心悸气短略有好转，仍口苦，呃气，欲呕，不思饮食，宜温胆汤调治。
处方：姜半夏10g，姜竹茹10g，陈皮10g，茯苓15g，炙甘草6g，炒枳实10g，桂枝9g，黄连3g，黄芩6g，沙参10g，黄芪20g，党参15g，炒白术15g，炙甘草10g，六神曲15g。7剂，每日1剂，水煎服。
三诊：药后诸症大减。心电图示窦性心律；大致正常心电图。再以养心益气和胃调之。
【临证心悟】归脾汤益气健脾，养血安神，以滋阴补血复脉。方中黄芪、炙甘草、党参益气以补心脾；龙眼肉、当归甘润滋阴，养心补血；远志、酸枣仁宁心安神；肉桂通阳复脉，药后稍有收效。但口苦、呃气、欲呕、不思饮食之症未减，则为胆胃不和、痰热内扰之证，遣方以“温胆汤”清热化痰，调后而收效，加味后似十味温胆汤。温胆汤出自《备急千金要方·卷十二》，以其温养胆气为主要功能；《三因极一病证方论·卷九》谓：“治大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，此药主之。”故用于胆寒所致之大病后虚烦不得眠。后世不断扩展，认为“胆寒”是“气郁生涎（痰)，变生诸症”，主症也扩充为“心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”，扩大了温胆汤的主治定位，拓宽了其适用范围，包括“痰涎”和“气郁”所变生之诸症，故临床也常用于胸痹、心律失常等。
丁某，女，46岁。2018年10月22日初诊。患者1年余前因车祸所致右侧创伤性气胸，治疗后愈，自此上3层楼梯后即感胸闷气促，易劳倦，查心肌酶谱、B型钠尿肽（BNP）、心超均正常。伴有睡眠欠佳，以早醒、多梦为主，二便正常，纳可。舌质淡，苔薄白微腻，脉沉细。
中医诊断：胸痹。辨证属气虚夹瘀，心脾两亏，心神失养。治法：益气健脾，养血活血，宁心安神。
处方：归脾汤加减。党参20g，炒白术15g，炙黄芪30g，当归15g，丹参15g，葛根15g，茯苓30g，制远志10g，酸枣仁10g，合欢皮15g，川芎10g，珍珠母30g（先煎），木香6g（后下），红景天30g，生姜10g，大枣15g，甘草8g。7剂，每日1剂，水煎服。
二诊：患者服药后睡眠改善，爬楼时仍感气促。
处方：党参20g，炒白术15g，炙黄芪45g，当归15g，丹参15g，葛根15g，茯苓30g，制远志10g，酸枣仁10g，合欢皮15g，川芎10g，珍珠母30g（先煎），木香6g（后下)，太子参15g，红景天30g，降香5g，大枣15g，甘草8g。7剂，每日1剂，水煎服。
上方增损，共服药3个月，睡眠、气促均明显好转。
【临证心悟】临床注重辨病析因与辨证论治相结合，也是治疗的前提。本案患者右侧胸肋部胀闷是因车祸创伤所遗留，外伤所致瘀血阻滞胸胁，阻碍气血运行，久而久之损伤胸中大气，故而出现胸闷气促。证属本虚标实，以气血亏虚为本，瘀阻胸胁为标，虚实证候并见为特点，应标本同治。方予归脾汤加减，以党参、黄芪、白术、甘草、红景天益气健脾，具有增加机体耐氧量、耐受力、抵抗力作用；当归、川芎、丹参、葛根、合欢皮、降香养血活血，补血和血，数味并举，具有改善局部微循环的作用；茯苓、远志、酸束仁、珍珠母宁心安神以助眠。正是在辨病辨证相结合的前提下，予归脾汤加入活血化瘀通络之品而获得良效。
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