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《伤寒论》113方——柴胡加芒硝汤
谷山居士
>《伤寒论113方》
2022.10.27 上海
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1
潮热腑实
——
张志民医案
患者女性,四十九岁。初诊:一九六一年八月六日。发热十余日、经芳香清解、渗利导滞而寒热不退,入晚热高,微汗,连日来体温升降于
37.8~38.8℃
之间。
不恶寒而恶热
,头重目眩,四肢酸重,口苦,咽干、唇燥,面垢,喜饮而饮不多,不欲进食,胸闷时作叹息,大
便干燥难解,小便短少
,腹胀满不舒,舌燥苔黄,
脉弦而迟
。病处少阳阳明两经之间,迭经汗下,中气嫌
(
兼
)
虚,拟小柴胡汤轻剂,加知母、芒硝泄热去实;北柴胡
4.5
克黄芩
10
克、知母
12
克、竹茹
10
克、炙甘草
3
克、红枣
3
枚、党参
6
克、芒硝
12
克(分二次冲股)。服一剂。
二诊:八月七日。昨夜解燥屎二、三枚,腹满减,胸腹较舒。今晨休温
37.3℃
,舌略洞,苔薄黄,脉仍弦迟。续前法,原方加减共服四剂,热退净,调理而愈。
《
伤寒论方运用法
》
论:不恶寒而恶热,此是阳明之外证。大便干,小便少,此是阳明腑证。口苦,目眩,此是少阳经病。柴胡加芒硝汤,双解表里。
2
经腑合病——王占玺医案
《张仲景药法研究》载治李氏一案,着凉感冒后,恶寒发热,胸胁疼痛,口苦而干,食欲不振,恶心不吐,服药阿斯匹林、感冒冲剂后
汗出热不退
,体温持续
39.1
℃,大便
3
日未下,午后身发潮热,舌质正常苔薄白微黄而干,脉弦数。诊为少阳兼里实之轻症,以柴胡加芒硝汤原方主之,一剂后身得微汗,排大便一次,继之体温降至
37
℃,身发寒热等症十去八九,又服一剂诸症消失而愈。《
实用经方集成
》《张仲景药法研究》
作者王占玺。
论:汗出高热不退,此在阳明。大柴胡汤的提纲,
伤寒发热,汗出不解
。阳明二十,调胃承气汤提纲,
太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,此属胃
。
症寒热,脉弦数,胸胁疼,口干苦,
少阳
病
,经腑合病。
3
寒热便秘
——易巨荪医案
梁某,于辛卯三月,患寒热往来,头痛,口苦渴,微有咳,服小柴胡汤诸症已退,惟六七日不大便,复见头痛,日哺时有潮热。延余诊,拟小柴胡加芒硝一服,其痛若失。出处:《广州近代老中医医案医话选编》。
《经方一剂起沉疴》
4
感冒迁延不愈
——
刘含堂医案
冯某某,男,
46
岁,银行职员。
1990
年
11
月
13
日初诊。
1
月前因过于劳累而触冒风寒,出现寒热、头痛、鼻塞流涕等症状,在附近诊所服中西药治疗
10
余日,无效;后到本市某医院又治疗
2
周,病情如故。现症:恶风寒,发热(体温
38.2℃
),疲惫、口苦、口渴、便秘。舌红,苔黄,
脉弦
。诊为感冒,辨证为风寒外束兼津气不足。治用和解达邪,益气生津,润肠通便。投小柴胡汤加减,处方:柴胡
15
克,黄芩
10
克,党参
10
克,栝蒌根
10
克,麻仁
12
克,炙甘草
6
克,生姜
10
克,大枣
6
枚。水煎服。
二诊:上药服
3
剂,表证未退,便秘依然。于是,再次全面细致地诊察,触按脐周时发现疼痛拒按,始悟病者非单纯为肠中津气不足,尚有阳明燥结。遂以上药去麻仁,加芒硝
9
克(用法见前大承气汤),此即柴胡加芒硝汤去半夏,加栝蒌根。
服
1
剂,大便通畅,寒热尽退,诸症消失。
按:此例风寒感冒,因治疗不当,病程迁延月余。初诊时一派风寒表证兼便秘,因未作腹部触诊,即臆断为风寒表证兼津气不足,按法治之而未效。二诊时触诊脐周疼痛拒按,始悟有阳明燥结,用柴胡加芒硝汤而取效。此可看出,触诊对诊断此病的重要性。此后,笔者接受了教训,诊断疾病从不漏掉触诊。
柴胡加芒硝汤的现代应用报道较少,主要用于感冒、发热、少阳兼阳明病、少阳兼阳明里实误下(腹泻)等。
《
经方治病经验录
》
论:细察发现,脐周拒按,此是燥屎内结。脉弦,小柴胡汤,合方硝黄以泻之。
5
经腑合病
——
刑锡波医案
徐某,男,
58
岁,工人。病史:患太阳病八九日,曾服疏表散邪之剂
3
付,汗出而表邪已解,无发热恶寒之症状,唯身倦默默不欲食,两胁膨闷,有时作呕。前医认为是食热壅滞,予加味承气汤
2
剂,便不下,而腹满益甚,心烦不宁,日潮热,大便
5
日未行,腹部拒按,饮食不思,舌苔黄燥少津,
脉象沉弦有力
。此本少阳证,以因循失治,津液损伤,遂由少阳而陷入阳明,为少阳与阳明并发,宜用大柴胡两解之法,疏少阳之邪,以清阳明之燥热。前医认为食热壅滞,用承气汤以荡热消积。由于大便燥结,用少量之大黄不足以荡壅滞之燥结,所以连服
2
剂,便不行而胀满益甚,舌苔黄燥、日晡潮热。症状已有阳明燥实之特征,
从连用承气而便不行,
已知其大便燥结,遂拟柴胡加芒硝汤予之。辨证:少阳兼阳明腑实。治法:和解少阳,泻热润燥。
处方:嫩柴胡
5
克,条子芩
10
克,京半夏
10
克,小枳实
10
克,糖瓜蒌
15
克,广郁金
10
克,生大黄
10
克,生姜
3
克,甘草
3
克,元明粉
12
克(冲服)。服药后
3
小时腹部隐隐作痛,
4
小时后便开始溏泻,连续泻下溏便两次,胸胁及腹部胀满均渐减轻,心烦稍宁,安然人睡。连服
2
剂,潮热不作,精神清爽,胀满退而食欲渐展。后以和胃清热之剂调理而愈。
按:考此证,虽无寒热往来之表证,而胸胁胀满,心烦作呕,是少阳证仍然存在,若只予承气汤以清泻阳明,每至将少阳之热邪全部内陷,故此方用柴胡以宣少阳之邪,加大黄、芒硝以荡阳明之燥热。庶内外兼顾,一举双平。对此种症状,古人有采取两个步骤分开治疗者,即先用小柴胡汤以解外,后以承气汤下之,二者异曲同工。后遇此证多例,变经方为时方用凉膈散加柴胡皆迅速治愈。附:凉膈散方:疏表
--
连翘、葱白、薄荷;清热通便
-
大黄、黄芩;止呕祛满
-
大黄;益阴扶正
-
大枣、甘草。
柴胡加芒硝汤即小柴胡汤加芒硝而成。用小柴胡汤和解少阳,芒硝咸寒,泻热润燥。因正气较虚,里实不甚,故不用大黄、枳实之峻猛,而留人参、甘草、大枣以扶正。
《
刑锡波医案集
》
6
高热
——
朱木通医案
高热后呕吐口腔溃疡
故友王某某氏之太太周氏,年事虽近六十五岁,但未有半点衰老状态。平素无著病,虽儿孙满堂,而操作家务胜于子媳辈。一生极少生病,惟四年前(即
1957
年感冒大流行时)曾患流感,我投以一剂桂枝汤即愈,嗣后健康仍如常时。
1961
年
6
月天气奇热破六十年来记录,由报上得之流行感冒又复猖獗。王夫人乃于
6
月
24
日突发高热、恶寒、头痛、体疼种种流感征候尽发。经其儿子就近延某西医治疗,热虽退,但各症状更加严重,乃嘱我为之诊治。是为发病后第四日之
6
月
28
日。
现在:
余热未尽、自汗淋漓
(推断为过服阿司匹林)而复恶风、头痛、眩晕。其次则胸胁
痞
硬之甚、耳聋、口苦咽干、口腔黏膜肿赤溃疡刺痛、呕吐、不眠、
便难尿少而赤
,就中最感痛苦则为胸痞硬及呕吐不止两症。
而脉见浮弱
。
经过考虑后,断定此症为外证未尽而进入半表半里之少阳并系在阳明。简言之即少阳、阳明之中间证。虽然本患者在发病初期至嘱我诊治之前,其治疗经过是否如《伤寒论》所谓
“
非其治
”
不得而知。但依据其既往病历及现证,则可爱用下述理由无疑(文后《伤寒论》原文)。
于是决意投以柴胡加芒硝汤。翌日再来,呕吐止、胸胁瘤硬亦除,此外各症状愈才之七八。唯咳嗽甚,仍维持原方。第三日则近于全治矣。又初日用芒硝二钱仍不能泻下,惟有泥状软便而已,但服药后频频放屁,患者即感相当轻松。
按:柴胡加芒硝汤为柴胡汤(小柴)证,而医者误投下剂,因而病邪入里,而变为少阳与阳明之中间证之补救药。而今我不曾追究其既往,但对现证而合之《伤寒论》原文,居然幸中,亦一奇迹也。附《伤寒论》原文:
“
伤寒十三日不解,胸胁苦满而呕,日哺所发潮热,已而微利,此本柴胡证,下之而不得利,今反利者,知医以丸药下之,非其治也。潮热者,实也,宜先小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。
”
《
朱木通经方医案
》
7
心梗——
胡希恕医案
李某,男,
65
岁,病历号
95114
,
1965
年
5
月
24
日初诊。左胸不适,灼热感,胸闷气短,活动后明显,阜外医院诊断为心肌梗死,经住院治疗
1
个月,度过危险期,但胸闷等症状不见好转,因请中医会诊。近症:左胸灼热,憋气,时头胀,寒热往来,口腔上部肿痛,心下痞满,口苦咽干,纳差,
大便干结,失眠
,苔黄,
脉弦细
。证属少阳阳明合病,为小柴胡加芒硝汤的适应证:柴胡
18
克,黄芩
10
克,半夏
15
克,党参
10
克,炙甘草
6
克,生姜
10
克,大枣
4
枚,芒硝
15
克(分冲),栀子
10
克。结果:上药服
6
剂,诸症好转。因感冒咳嗽来诊,与半夏厚朴汤加栝楼治之遂安。
论:阳明病的失眠,从黄连阿胶汤可以理解,烦不得眠。
8
呕
吐重症
——
闫云科医案
刘某,女,
77
岁,解村人。今冬某日,候诊者正以序就诊,突有两彪形汉负一老妪于诊断床,乞余为之先诊。谓半月前脘腹胀痛,恶心呕吐,乡医点滴先锋霉素七天,毫无起色,遂进城住某医院。诊断为:
1
,急性胆囊炎;
2
,双侧附件区液性病变性质待查;
3.
水电解质失调。经抗炎、支持、纠正电解质等治疗七天,每况愈下,已发病危通知书,建议转上级医院诊治。家属认为年事已高,大限将至,已备后事矣,然又不忍视而待
毙
,遂来求诊也。
观其皓首苍颜,发稀齿缺,病骨支离,色
夭
少泽,瞑目不语,呼之,目将有神,舌淡红,苔黄腻。答问之声虽微,然诺有伦次,询知身无寒热,嗌不容谷,强食之,必吐出,吐出物为黑红色黏液,
嗳
逆频频:
十余日未得更衣,小便不利,口干不苦。
脉沉弦细弱
;腹诊、腹皮炼软,
心下痞满,右胁下硬满,左少腹直肠、乙状结肠燥屎坚硬拒触
。
脉症相参,断为肝胃不和,谷道闭塞,阳明已实,中气大健之证。窃思,人之将死,必有阳气亡脱之象,或气促大汗
.
或下利不休,或神昏郑声。本案患者虽如经秋之叶,黄昏之阳
.
然尚未至油尽灯枯,病邪亦末步盲之上,膏之下,汤液应可及也,故勉力一试。其法当匡扶正气,攻下避幽。腑气通,升降行,生化始能复常,二法不可或缺。若以病重体弱,视硝黄如虎狼,不敢越雷池一步,必致真阳沉沦,难以回春。虽仲圣有伤寒呕多,虽有阴明病不可攻下之训,然不予攻下,何以止吐?呕吐不止,水电解质又何以纠正?且仲圣谓不可攻下,余以为系指单纯用承气汤而言,若和解少阳,兼治阳明,当不在禁忌之属。拟小柴胡加芒硝汤加减:柴胡
12g
黄芩
10g
半
夏
15g
党参
10g
甘草
6g
生姜
10g
芒硝
10g
枳实
10g
白芍
15g
一剂未时进药,服后时许,肠鸣腹痛甚剧,阎家惶恐,子夜吐泻俱作,先下黑色硬粪,后泻脓状黏便。次日,精神大好,饥而索食。老死楚囚之说,已是昨日,此三日后电话询知也,因未能亲睹色脉,嘱以就地寻医调理云。
《
经方躬行录
》《
临证实践录
》
论:本案胆胃郁格之证。下窍闭塞,如同胃反。泻下即愈。
9
胁痛
王某,女,成人,教师。
1973
年来我处求治,患者右胁疼痛,痛引肩背,头昏寒热,口苦呃逆,小便黄少,大便秘结,痛剧时烦躁呼叫,坐卧不安,大汗淋漓,舌质红,苔黄腻。先用小柴胡汤加失笑散加减内服:柴胡、黄芩、郁金、半夏、内金、生蒲黄、五灵脂各
10
克,金钱草
30
克,生大黄
12
克,水煎服,
6
剂。
服药后,右胁痛减轻,但仍畏寒发热,口干口苦,神疲乏力,大便已通,但排便时很不痛快,并出现黏液便,腹胀,里急后重,
腹泻一天
2-3
次,舌苔黄,
脉滑数
。应用柴胡加芒硝汤加减:柴胡、黄芩、党参、大枣、生姜、枳壳各
10
克,白头翁、秦皮各
15
克,元明粉(冲)
6
克,服
6
剂后,右胁已不痛,大便已正常。
按:此人有胆囊结石及痢疾两种病,但胆结石发作时掩盖了痢疾症状(便秘与腹泻交替)。出现黏液便、里急后重,腹泻一天
2-3
次后,因湿滞败浊,阻滞肠中,应当按痢疾医治,调和气血,泄热导滞。不急于止泻,反而能尽快将病治愈。如果急于止泻,将湿滞败浊留于肠内,则有可能发展为慢性痢疾,遗留后患。
《
经方研习
》
10
急性胰腺炎
——
孙溥泉医案
1983
年春节期间,某男因与亲友聚餐,暴饮暴食,又猜拳饮酒过多,突发腹痛、腹胀、呕吐,疼痛位于左上腹,并向左腰部放射,弯腰时有所减轻,经某院急诊室诊断为急性胰腺炎。患者要求中医治疗,脘腹满痛拒按,发热不恶寒,口干渴,
尿短赤,大便秘结
,呃逆干呕,吞酸腐,舌红苔黄腻,
脉弦滑数
,拟用《伤寒论》柴胡加芒硝汤方加味治之:柴胡
9
克,黄芩
9
克,太子参
9
克,半夏
9
克,生姜
6
克,甘草
3
克,大枣
2
枚,枳壳、芒硝、川军各
9
克,白芍、郁金各
12
克,
3
剂,水煎服。服药
3
剂后,大便先排下不少干屎块,后排出许多油腻粪便,诸症减轻,呕吐亦止。将芒硝、川军各减为
6
克,又服
3
剂而愈。嘱一月内勿再饮酒及服油腻之物。《经方研习》
11
寒热便秘
——
易巨荪医案
梁某,于辛卯三月,患寒热往来,头痛,口苦渴,微有咳,服小柴胡汤诸症已退,惟六七日不大便,复见头痛,日哺时有潮热。延余诊,拟小柴胡加芒硝一服,其痛若失。出处:《广州近代老中医医案医话选编》。
《经方一剂起沉疴》
12
热入血室
——
除全忠医案
郑某某,女,
29
岁。患者因月经来潮忽然中止,初起发热恶寒,继即寒热往来,
傍晚发热更甚,并自言乱语,天亮时出汗,汗后热退,又复恶寒。口苦、咽干、目眩、目赤,胸胁苦满,心烦喜呕,不欲饮食,神倦,
9
天不大便。
经某医疗室血液检查:疟原虫阳性。诊为疟疾,按疟疾治疗无效。追询病史,据云:结婚多年,未曾生育。月经不正常,一般都是推迟,
3~4
个月来潮一次,经期甚短、量少,继即恶寒发热,虽经服药治疗,但未能根
治,
舌苔白,
脉象弦数
。处方:黄芩、柴胡、半夏、党参、生姜各
9
克,炙甘草
6
克,大枣
6
枚,芒硝
9
克(另冲),加清水
2
杯,煎取半杯,一次服。当日上午
10
时服药,下午
4
时许通下燥屎,所有症状解除。嘱常服当归流浸膏,月经恢复正常。至今
4
年未见复发,并生育
2
个女孩。
[
福建中医药
1964
,(
1
):
43]
按语:经水适来,感受外邪,而见少阳诸症,本用小柴胡汤治疗。又见大便秘结,为少阳阳明并病。但虽大便秘结而无腹胀满等其他阳明腑实证,则知仅为燥实微结,不宜用大柴胡汤重剂治疗,宜用小柴胡加芒硝汤,和解少阳,轻去阳明燥结。治法得当,是获佳效。
《
伤寒论名医验案精选
》
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