《伤寒论》113方——柴胡加芒硝汤

1潮热腑实——张志民医案

患者女性，四十九岁。初诊：一九六一年八月六日。发热十余日、经芳香清解、渗利导滞而寒热不退，入晚热高，微汗，连日来体温升降于37.8~38.8℃之间。不恶寒而恶热，头重目眩，四肢酸重，口苦，咽干、唇燥，面垢，喜饮而饮不多，不欲进食，胸闷时作叹息，大便干燥难解，小便短少，腹胀满不舒，舌燥苔黄，脉弦而迟。病处少阳阳明两经之间，迭经汗下，中气嫌（兼）虚，拟小柴胡汤轻剂，加知母、芒硝泄热去实；北柴胡4.5克黄芩10克、知母12克、竹茹10克、炙甘草3克、红枣3枚、党参6克、芒硝12克（分二次冲股）。服一剂。

二诊：八月七日。昨夜解燥屎二、三枚，腹满减，胸腹较舒。今晨休温37.3℃，舌略洞，苔薄黄，脉仍弦迟。续前法，原方加减共服四剂，热退净，调理而愈。《伤寒论方运用法》

论：不恶寒而恶热，此是阳明之外证。大便干，小便少，此是阳明腑证。口苦，目眩，此是少阳经病。柴胡加芒硝汤，双解表里。

2经腑合病——王占玺医案

《张仲景药法研究》载治李氏一案，着凉感冒后，恶寒发热，胸胁疼痛，口苦而干，食欲不振，恶心不吐，服药阿斯匹林、感冒冲剂后汗出热不退，体温持续39.1℃，大便3日未下，午后身发潮热，舌质正常苔薄白微黄而干，脉弦数。诊为少阳兼里实之轻症，以柴胡加芒硝汤原方主之，一剂后身得微汗，排大便一次，继之体温降至37℃，身发寒热等症十去八九，又服一剂诸症消失而愈。《实用经方集成》《张仲景药法研究》作者王占玺。

论：汗出高热不退，此在阳明。大柴胡汤的提纲，伤寒发热，汗出不解。阳明二十，调胃承气汤提纲，太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，此属胃。症寒热，脉弦数，胸胁疼，口干苦，少阳病，经腑合病。

3寒热便秘——易巨荪医案

梁某，于辛卯三月，患寒热往来，头痛，口苦渴，微有咳，服小柴胡汤诸症已退，惟六七日不大便，复见头痛，日哺时有潮热。延余诊，拟小柴胡加芒硝一服，其痛若失。出处：《广州近代老中医医案医话选编》。《经方一剂起沉疴》

4感冒迁延不愈——刘含堂医案

冯某某，男，46岁，银行职员。1990年11月13日初诊。1月前因过于劳累而触冒风寒，出现寒热、头痛、鼻塞流涕等症状，在附近诊所服中西药治疗10余日，无效；后到本市某医院又治疗2周，病情如故。现症：恶风寒，发热（体温38.2℃），疲惫、口苦、口渴、便秘。舌红，苔黄，脉弦。诊为感冒，辨证为风寒外束兼津气不足。治用和解达邪，益气生津，润肠通便。投小柴胡汤加减，处方：柴胡15克，黄芩10克，党参10克，栝蒌根10克，麻仁12克，炙甘草6克，生姜10克，大枣6枚。水煎服。

二诊：上药服3剂，表证未退，便秘依然。于是，再次全面细致地诊察，触按脐周时发现疼痛拒按，始悟病者非单纯为肠中津气不足，尚有阳明燥结。遂以上药去麻仁，加芒硝9克（用法见前大承气汤），此即柴胡加芒硝汤去半夏，加栝蒌根。

服1剂，大便通畅，寒热尽退，诸症消失。

按：此例风寒感冒，因治疗不当，病程迁延月余。初诊时一派风寒表证兼便秘，因未作腹部触诊，即臆断为风寒表证兼津气不足，按法治之而未效。二诊时触诊脐周疼痛拒按，始悟有阳明燥结，用柴胡加芒硝汤而取效。此可看出，触诊对诊断此病的重要性。此后，笔者接受了教训，诊断疾病从不漏掉触诊。

柴胡加芒硝汤的现代应用报道较少，主要用于感冒、发热、少阳兼阳明病、少阳兼阳明里实误下（腹泻）等。《经方治病经验录》

论：细察发现，脐周拒按，此是燥屎内结。脉弦，小柴胡汤，合方硝黄以泻之。

5经腑合病——刑锡波医案

徐某，男，58岁，工人。病史：患太阳病八九日，曾服疏表散邪之剂3付，汗出而表邪已解，无发热恶寒之症状，唯身倦默默不欲食，两胁膨闷，有时作呕。前医认为是食热壅滞，予加味承气汤2剂，便不下，而腹满益甚，心烦不宁，日潮热，大便5日未行，腹部拒按，饮食不思，舌苔黄燥少津，脉象沉弦有力。此本少阳证，以因循失治，津液损伤，遂由少阳而陷入阳明，为少阳与阳明并发，宜用大柴胡两解之法，疏少阳之邪，以清阳明之燥热。前医认为食热壅滞，用承气汤以荡热消积。由于大便燥结，用少量之大黄不足以荡壅滞之燥结，所以连服2剂，便不行而胀满益甚，舌苔黄燥、日晡潮热。症状已有阳明燥实之特征，从连用承气而便不行，已知其大便燥结，遂拟柴胡加芒硝汤予之。辨证：少阳兼阳明腑实。治法：和解少阳，泻热润燥。

处方：嫩柴胡5克，条子芩10克，京半夏10克，小枳实10克，糖瓜蒌15克，广郁金10克，生大黄10克，生姜3克，甘草3克，元明粉12克（冲服）。服药后3小时腹部隐隐作痛，4小时后便开始溏泻，连续泻下溏便两次，胸胁及腹部胀满均渐减轻，心烦稍宁，安然人睡。连服2剂，潮热不作，精神清爽，胀满退而食欲渐展。后以和胃清热之剂调理而愈。

按：考此证，虽无寒热往来之表证，而胸胁胀满，心烦作呕，是少阳证仍然存在，若只予承气汤以清泻阳明，每至将少阳之热邪全部内陷，故此方用柴胡以宣少阳之邪，加大黄、芒硝以荡阳明之燥热。庶内外兼顾，一举双平。对此种症状，古人有采取两个步骤分开治疗者，即先用小柴胡汤以解外，后以承气汤下之，二者异曲同工。后遇此证多例，变经方为时方用凉膈散加柴胡皆迅速治愈。附：凉膈散方：疏表--连翘、葱白、薄荷；清热通便-大黄、黄芩；止呕祛满-大黄；益阴扶正-大枣、甘草。

柴胡加芒硝汤即小柴胡汤加芒硝而成。用小柴胡汤和解少阳，芒硝咸寒，泻热润燥。因正气较虚，里实不甚，故不用大黄、枳实之峻猛，而留人参、甘草、大枣以扶正。《刑锡波医案集》

6高热——朱木通医案

高热后呕吐口腔溃疡

故友王某某氏之太太周氏，年事虽近六十五岁，但未有半点衰老状态。平素无著病，虽儿孙满堂，而操作家务胜于子媳辈。一生极少生病，惟四年前（即1957年感冒大流行时）曾患流感，我投以一剂桂枝汤即愈，嗣后健康仍如常时。

1961年6月天气奇热破六十年来记录，由报上得之流行感冒又复猖獗。王夫人乃于6月24日突发高热、恶寒、头痛、体疼种种流感征候尽发。经其儿子就近延某西医治疗，热虽退，但各症状更加严重，乃嘱我为之诊治。是为发病后第四日之6月28日。

现在：余热未尽、自汗淋漓（推断为过服阿司匹林）而复恶风、头痛、眩晕。其次则胸胁痞硬之甚、耳聋、口苦咽干、口腔黏膜肿赤溃疡刺痛、呕吐、不眠、便难尿少而赤，就中最感痛苦则为胸痞硬及呕吐不止两症。而脉见浮弱。

经过考虑后，断定此症为外证未尽而进入半表半里之少阳并系在阳明。简言之即少阳、阳明之中间证。虽然本患者在发病初期至嘱我诊治之前，其治疗经过是否如《伤寒论》所谓“非其治”不得而知。但依据其既往病历及现证，则可爱用下述理由无疑（文后《伤寒论》原文）。  

于是决意投以柴胡加芒硝汤。翌日再来，呕吐止、胸胁瘤硬亦除，此外各症状愈才之七八。唯咳嗽甚，仍维持原方。第三日则近于全治矣。又初日用芒硝二钱仍不能泻下，惟有泥状软便而已，但服药后频频放屁，患者即感相当轻松。

按：柴胡加芒硝汤为柴胡汤（小柴）证，而医者误投下剂，因而病邪入里，而变为少阳与阳明之中间证之补救药。而今我不曾追究其既往，但对现证而合之《伤寒论》原文，居然幸中，亦一奇迹也。附《伤寒论》原文：“伤寒十三日不解，胸胁苦满而呕，日哺所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之而不得利，今反利者，知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，宜先小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”《朱木通经方医案》

7心梗——胡希恕医案

李某，男，65岁，病历号95114，1965年5月24日初诊。左胸不适，灼热感，胸闷气短，活动后明显，阜外医院诊断为心肌梗死，经住院治疗1个月，度过危险期，但胸闷等症状不见好转，因请中医会诊。近症：左胸灼热，憋气，时头胀，寒热往来，口腔上部肿痛，心下痞满，口苦咽干，纳差，大便干结，失眠，苔黄，脉弦细。证属少阳阳明合病，为小柴胡加芒硝汤的适应证：柴胡18克，黄芩10克，半夏15克，党参10克，炙甘草6克，生姜10克，大枣4枚，芒硝15克（分冲），栀子10克。结果：上药服6剂，诸症好转。因感冒咳嗽来诊，与半夏厚朴汤加栝楼治之遂安。

论：阳明病的失眠，从黄连阿胶汤可以理解，烦不得眠。

8呕吐重症——闫云科医案

刘某，女，77岁，解村人。今冬某日，候诊者正以序就诊，突有两彪形汉负一老妪于诊断床，乞余为之先诊。谓半月前脘腹胀痛，恶心呕吐，乡医点滴先锋霉素七天，毫无起色，遂进城住某医院。诊断为：1，急性胆囊炎；2，双侧附件区液性病变性质待查；3.水电解质失调。经抗炎、支持、纠正电解质等治疗七天，每况愈下，已发病危通知书，建议转上级医院诊治。家属认为年事已高，大限将至，已备后事矣，然又不忍视而待毙，遂来求诊也。

观其皓首苍颜，发稀齿缺，病骨支离，色夭少泽，瞑目不语，呼之，目将有神，舌淡红，苔黄腻。答问之声虽微，然诺有伦次，询知身无寒热，嗌不容谷，强食之，必吐出，吐出物为黑红色黏液，嗳逆频频：十余日未得更衣，小便不利，口干不苦。脉沉弦细弱；腹诊、腹皮炼软，心下痞满，右胁下硬满，左少腹直肠、乙状结肠燥屎坚硬拒触。

   脉症相参，断为肝胃不和，谷道闭塞，阳明已实，中气大健之证。窃思，人之将死，必有阳气亡脱之象，或气促大汗.或下利不休，或神昏郑声。本案患者虽如经秋之叶，黄昏之阳.然尚未至油尽灯枯，病邪亦末步盲之上，膏之下，汤液应可及也，故勉力一试。其法当匡扶正气，攻下避幽。腑气通，升降行，生化始能复常，二法不可或缺。若以病重体弱，视硝黄如虎狼，不敢越雷池一步，必致真阳沉沦，难以回春。虽仲圣有伤寒呕多，虽有阴明病不可攻下之训，然不予攻下，何以止吐？呕吐不止，水电解质又何以纠正？且仲圣谓不可攻下，余以为系指单纯用承气汤而言，若和解少阳，兼治阳明，当不在禁忌之属。拟小柴胡加芒硝汤加减：柴胡12g 黄芩10g 半夏15g 党参10g 甘草6g生姜10g 芒硝10g枳实10g 白芍15g一剂未时进药，服后时许，肠鸣腹痛甚剧，阎家惶恐，子夜吐泻俱作，先下黑色硬粪，后泻脓状黏便。次日，精神大好，饥而索食。老死楚囚之说，已是昨日，此三日后电话询知也，因未能亲睹色脉，嘱以就地寻医调理云。《经方躬行录》《临证实践录》

论：本案胆胃郁格之证。下窍闭塞，如同胃反。泻下即愈。

9胁痛

王某，女，成人，教师。1973年来我处求治，患者右胁疼痛，痛引肩背，头昏寒热，口苦呃逆，小便黄少，大便秘结，痛剧时烦躁呼叫，坐卧不安，大汗淋漓，舌质红，苔黄腻。先用小柴胡汤加失笑散加减内服：柴胡、黄芩、郁金、半夏、内金、生蒲黄、五灵脂各10克，金钱草30克，生大黄12克，水煎服，6剂。

服药后，右胁痛减轻，但仍畏寒发热，口干口苦，神疲乏力，大便已通，但排便时很不痛快，并出现黏液便，腹胀，里急后重，腹泻一天2-3次，舌苔黄，脉滑数。应用柴胡加芒硝汤加减：柴胡、黄芩、党参、大枣、生姜、枳壳各10克，白头翁、秦皮各15克，元明粉（冲）6克，服6剂后，右胁已不痛，大便已正常。

按：此人有胆囊结石及痢疾两种病，但胆结石发作时掩盖了痢疾症状（便秘与腹泻交替）。出现黏液便、里急后重，腹泻一天2-3次后，因湿滞败浊，阻滞肠中，应当按痢疾医治，调和气血，泄热导滞。不急于止泻，反而能尽快将病治愈。如果急于止泻，将湿滞败浊留于肠内，则有可能发展为慢性痢疾，遗留后患。《经方研习》

10急性胰腺炎——孙溥泉医案

1983年春节期间，某男因与亲友聚餐，暴饮暴食，又猜拳饮酒过多，突发腹痛、腹胀、呕吐，疼痛位于左上腹，并向左腰部放射，弯腰时有所减轻，经某院急诊室诊断为急性胰腺炎。患者要求中医治疗，脘腹满痛拒按，发热不恶寒，口干渴，尿短赤，大便秘结，呃逆干呕，吞酸腐，舌红苔黄腻，脉弦滑数，拟用《伤寒论》柴胡加芒硝汤方加味治之：柴胡9克，黄芩9克，太子参9克，半夏9克，生姜6克，甘草3克，大枣2枚，枳壳、芒硝、川军各9克，白芍、郁金各12克，3剂，水煎服。服药3剂后，大便先排下不少干屎块，后排出许多油腻粪便，诸症减轻，呕吐亦止。将芒硝、川军各减为6克，又服3剂而愈。嘱一月内勿再饮酒及服油腻之物。《经方研习》

11寒热便秘——易巨荪医案

梁某，于辛卯三月，患寒热往来，头痛，口苦渴，微有咳，服小柴胡汤诸症已退，惟六七日不大便，复见头痛，日哺时有潮热。延余诊，拟小柴胡加芒硝一服，其痛若失。出处：《广州近代老中医医案医话选编》。《经方一剂起沉疴》

12热入血室——除全忠医案

郑某某，女，29岁。患者因月经来潮忽然中止，初起发热恶寒，继即寒热往来，傍晚发热更甚，并自言乱语，天亮时出汗，汗后热退，又复恶寒。口苦、咽干、目眩、目赤，胸胁苦满，心烦喜呕，不欲饮食，神倦，9天不大便。经某医疗室血液检查：疟原虫阳性。诊为疟疾，按疟疾治疗无效。追询病史，据云：结婚多年，未曾生育。月经不正常，一般都是推迟，3~4个月来潮一次，经期甚短、量少，继即恶寒发热，虽经服药治疗，但未能根治，舌苔白，脉象弦数。处方：黄芩、柴胡、半夏、党参、生姜各9克，炙甘草6克，大枣6枚，芒硝9克（另冲），加清水2杯，煎取半杯，一次服。当日上午10时服药，下午4时许通下燥屎，所有症状解除。嘱常服当归流浸膏，月经恢复正常。至今4年未见复发，并生育2个女孩。

[福建中医药1964，（1）：43]

按语：经水适来，感受外邪，而见少阳诸症，本用小柴胡汤治疗。又见大便秘结，为少阳阳明并病。但虽大便秘结而无腹胀满等其他阳明腑实证，则知仅为燥实微结，不宜用大柴胡汤重剂治疗，宜用小柴胡加芒硝汤，和解少阳，轻去阳明燥结。治法得当，是获佳效。《伤寒论名医验案精选》