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《伤寒论》113方——桂枝附子汤,典型医案
谷山居士
>《伤寒论113方》
2022.11.29 上海
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1
太阳风湿
——范中林医案
杨某某,女,
60
岁。四川省温江县永宁乡,农民。既往有风湿痛史。
1974
年
8
月初,身觉不适,畏寒,头昏,身痛。某日正弯腰时,忽感腰部剧烈疼痛,不能伸直,头上直冒冷汗,遂倒床不起。邀范老诊治,按太阳证风湿论治,十余日痊愈。
诊治:腰痛如割,不能转侧,身觉阵阵畏寒发热,手脚麻木。面色青暗,唇乌,舌质微红,苔白滑腻,触双手背微凉,
脉浮虚
。此为太阳证,风湿相搏,卫阳已虚。法宜温经散寒,祛风除湿。以桂枝附子汤主之。处方:桂枝
15
克,制附片
60
克(久煎,一个半小时),生姜
30
克,炙甘草
10
克,红枣
30
克。四剂。
上方连服四剂后,诸证悉减。再服四剂,基本痊愈。从此行走、劳动如常。
1979
年
6
月追访,患者谈及五年前病愈以后,未再复发。
按语:《伤寒论》指出:
“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。”本例诸证与上条基本吻合,故按原方投之,仅药量
斟
酌变化。加重桂枝,发散在表之风寒,通阳化气;配以生姜,使风邪从皮毛而出;加重附子,温经逐寒止痛,助肾阳,而立卫阳之基;佐以草、枣,益中州、和营卫,则三气除而搏自解。《
三家医案
》《
经方治痹
》《
经方
100
首
》
论:本条是典型医案。脉浮虚者,浮为外感,虚为血分之寒也。畏寒,头昏,身痛者,此为太阳外感证,腰不能伸直,不敢转侧者,此为湿痹之证。桂枝附子汤,桂枝解外寒而,附子温内寒。
2
伤寒变痹
张某,
32
岁,任县长,住广东五华城北门外。素因多湿,
偶感风寒,发热恶寒,
一身手足尽痛,不能自转侧。
脉浮大而紧
,风为阳邪,故脉浮大主病进,紧主寒凝。脉症合参,风寒湿三气合而成痹。以桂枝附子汤治之:桂枝
12
克,附子
4.5
克,甘草
6
克,大枣
6
枚,生姜
9
克,水煎服。三服后举动如常,继服平调之剂痊愈。(《全国各医验案类编》)《经方研习》
论:本气之阳虚,则水寒而土湿,湿为内邪,不是外邪。外邪者,只有寒也。湿盛而伤外寒,则见发热恶寒之表证,又见一身手足尽痛,不能自转侧之湿痹之证。
脉浮大而紧者,浮则为风,大则为虚,紧则为寒。脉浮四:
寸口脉浮而紧,浮则为风,紧则为寒
。太阳七十四:
寸口脉浮而大,浮则为风,大则为虚
。本案浮大,就是内虚之义。桂枝解外伤之寒,附子温内伤之寒,阳回湿退,湿痹自解。
3
太少两感——尚友堂医案
熊友赖玉,咳嗽发热,头背手足恶寒,诊得
六脉沉弱
,伤寒书云:少阴脉沉反发热,麻黄附子细辛汤。今因气虚脉弱,故不用麻黄、细辛,而用桂枝附子汤二剂而愈。
(《尚友堂医案》卷下)医案解要:太少两感病治疗当用麻黄附子细辛汤温经发汗。而此案因气虚脉弱,不用麻黄、细辛是恐发汗更伤正气,故改用桂枝附子汤解太阳之表,温少阴之阳,祛邪扶正,二剂而愈。可见,学《伤寒论》,治六经病,用仲景方,灵活掌握,变通化裁的重要意义。《经方名医验案》
4
夹阴伤寒——尚友堂医案
查嵩先生同乡张某,年
16
岁,暮春感冒。恶寒发热,手足厥冷,左手三部
脉浮而弱
,右手三部
脉迟而弱
。余曰:
“此伤寒而兼夹阴也”,以桂枝附子汤煎成热服,温复取汗。病者服药后,身稍烦躁,即揭去衣被,次日又迎余诊服,仍浮弱。余曰:“天地郁蒸而雨作,人身内烦而汗作,气机之动也。今四肢阳回外入之也,驱向皮毛,不令汗出,营卫何由得和?风寒何时而解?”用前药再进,透汗而愈。天下有服药不合法,服药不忌口,宜多而少,宜少而多,反归咎于方不对证者,往往类是。(《尚友堂医案》卷下)《经方名医验案》
论:左三部脉浮而弱,此为风(营)虚而血寒,右三部脉迟而弱,此为阴盛而脏寒。附子温里寒,桂枝辛温解表寒,风寒相争,则身烦躁发热。本案有手足厥冷,故必温里。
5
伤风误治痉厥——谢映庐医案
熊继先乃郎半岁,肌肤娇嫩,笑舞爱人,继先常与余言喜。余曰:凡娇嫩之物,最忌风霜,当预防之。继因见其易于抚养,乃私议余言之非。一日患伤风小恙,鼻塞咳嗽,医以二陈苏防之属,因而得汗,即至嗽声不出,气急神扬,尚以不嗽为效。盖不知外感以有嗽为轻,以无嗽为重,又误进苏子、枳壳之属。下咽未久,忽然目珠上瞪。四肢抽掣,又误进镇惊丸,诸医见其小水短少,更以疏风之药,加入淡渗之品,继因见病急未服,急迫之顷,先自谢罪,恳余治之。遂疏桂枝附子汤与服,尔时变证愈出,忙煎灌之。一剂而风痉自止,再剂而诸恙悉痊。嗟嗟,药只一方二剂,而成功旦夕,原有自耳,此分经用药之妙也。(《得心集医案
·
痉厥门
·太阳伤风》卷六)《名医经方验案》
6
身烦疼
一病者,年
37
岁。素体阳虚,肥胖多湿,春夏之交,
阴
雨缠绵,适感冷风,而病风湿。症见:头痛恶风,寒热身重,肌肉烦疼,肢冷溺涩。诊断:
脉弦而迟,舌苔白腻兼黑
,此风湿相搏之候,其湿胜于风者,盖阳虚则湿胜矣。疗法:汗利兼行以和解之,用桂枝附子汤,辛甘发散为君;五苓散辛淡渗剂为佐,仿仲景徐徐微汗,则风湿俱去,骤则风去而湿不去也。处方:桂枝
3
克、茯苓
18
克、苍术
3
克、炙甘草
2
克、淡附片
3
克、泽泻
4.5
克、秦艽
3
克、生姜
3
克、大枣
3
克。效果:
1
剂微微汗出而痛除,再剂肢温不恶风,寒热亦止。继用平胃散加木瓜、砂仁,温调中气而痊。
《全国名医类案》
论:本有内虚湿盛,又经阳伤外寒,风寒相抟,则成湿痹。脉弦而迟,弦为木郁,迟为脏寒,舌黑为阴盛水旺。桂枝附子汤,双解表里之湿寒。
17
痛痹
——姜春华医案
患者,男,
51
岁。患风湿性关节炎已
12
年,近时发作颇剧,两膝关节肿痛尤甚,形寒怕冷,腰亦酸痛,行走需扶杖,大便溏薄,纳差,易感冒,苔白润,
脉沉弱
。投以桂枝附子汤加味:桂枝
12g
,附子
12g
,杜仲
15g
,桑寄生
30g
,黄芪
24g
,防己
9g
,防风
9g
,当归
9g
,生姜
3
片,炙甘草
6g
,大枣
4
枚。
初服
7
剂后,患者腰腿疼痛大减,续方
14
剂后,可以去杖行走。
按:辨证本例痹证属于阳虚的风湿证,故用桂枝附子汤加味。附子有温经止痛作用,与桂枝同用可散表中风湿。本例痹程已久,气血不足,故用当归补血汤扶正,加防风、防己以祛风湿,加桑寄生、杜仲滋益肝肾。全方解表温里,祛寒止痛,活血通络,养血荣筋,达到逐邪而不伤正、扶正而不恋邪的目的。
《
经方治痹
》《
经方发挥与应用
》
论:脉沉弱内寒,阴凝气滞,故骨节疼痛。
18
关节疼痛
——
门纯德
医案
1964
年曾治一
19
岁的女性患者,当时患者因关节疼痛上楼都很困难,视其皮下结节较为严重,色发红,诊其
脉并不洪大
,询其也不想喝水,膝关节有时发冷有时发热,我当时就开了一剂桂枝附子汤:桂枝、附子各三钱、炙甘草二钱、生姜三片、红枣四枚。第三天见到其父,他说今天女儿腿上的红疙瘩都没有了,疼痛也不明显了。后来又开了桂芍知母汤,嘱服
5
、
6
剂,又过了
4
、
5
年,有一次遇到了患者父亲,他告诉我说:
”
孩子服了那几付药后,到现在一直很好。
“
所以仲景的方是治本的,风湿可以治愈。此例患者风湿性关节炎有皮下结节,西医检查一般抗链
”O'
高,认为是风湿结节,且红结节一般是按热证处理的,但前医多用寒药未效,而我用桂枝附子汤取效,可知此非热证。
《
名方广用
》
19
关节炎——秦伯未医案
黄某,女,
24
岁,干部。下肢关节疼痛已数年,曾经中西医治疗,效果不显,现病情仍重,关节疼痛,尤以右膝关节为甚,伸屈痛剧,行走困难,遇阴雨天则疼痛难忍。胃纳尚好,大便时结时烂,面色㿠白,苔白润滑,
脉弦紧,重按无力
。诊为寒湿痹证。处方:桂枝尖
24
克,炮附子
24
克,生姜
18
克,炙草
12
克,大枣
4
枚,
3
剂。复诊,服药后痛减半,精神食欲转佳。处方:桂枝尖
30
克,炮附子
30
克,生姜
24
克,炙甘草
18
克,大枣
6
枚。连服十剂,疼痛完全消失。(《广东中医》
1964
年
6
期
40
页)
按:此案附子用量
24
克到
30
克,应先煎一个小时以上。据报道,附子中毒的原因主要有如下几点(《人民保健》
1959
年
11
号
1020~1022
页):
①煎得不透,一般需煎
3~4
小时,乌头碱才能完全破坏;②服药后受到冷风吹袭或食生冷;③剂量过大。因此,如附子用量超过
9
克时,其炮制及煎法必须在医生指导下进行。
《经方临证集要》《仲景病案学》《经方研习》《解读张仲景医学》《
100
首经方临证要点》《伤寒论名医验案精选》
20
腰
膝
痛
——万友生
医案
患者,男,
26
岁。腰膝痛
2
年,怯寒,容易感冒,口淡乏味,不渴,食不香,舌苔白润,
脉沉细弱
。投以桂枝附子汤加味:熟附子三钱,桂枝三钱,白术八钱,炒白芍五钱,炙甘草三钱,生姜三钱,大枣五枚,骨碎补五钱,桑寄生一两,杜仲五钱,续断五钱。连服五剂,时自微汗出,腰膝酸痛明显减轻,虽阴雨天寒而痛不加剧(过去阴雨天寒必加剧),腿力渐增,但大便软烂不成条,夜难入寐。二诊守上方加生黄芪一两,党参五钱,云茯苓五钱,首乌藤五钱,合欢皮五钱,再进七剂,腰膝酸痛减去大半,胃纳好转,天亮睡醒仍自微汗出。三诊仍守上方更加生龙牡各一两,制乳、没各五钱,木瓜、生薏仁各五钱,再服五剂,腰膝酸痛全除,近日虽因事久坐半天也不觉痛,知饥食增(每餐能食四五两),但仍不很香,脉力渐旺。四诊再守原方服五剂,诸症悉除,只是夜寐较差而已。最后用二诊方十剂,又入红参一两,鹿茸五钱,枣仁五钱,蜜丸长服以巩固疗效。万友生
.
伤寒知要
[M].
北京:中国中医药出版社,
2016
:
209.
《
经方治痹
》
21
低血压——刘新华医案
杨某,男,
67
岁。入夏后劳累过度,体质素弱,心阳虚损,不能鼓血上荣,引起严重低血压症。刻诊:血压
70/40mmHg
。全身乏力,头重脚轻,
肢凉脉弱
。用能量合剂等疗效不显。
拟桂枝、制附子、炙甘草各
10g
,大枣
4
枚。冲开水,代茶频饮。
5
剂后血压上升至
110/70mmHg
,头晕乏力等症好转,脉亦较前有力。原方剂量减半,加红枣
10g
,又
5
剂善后,复查血压稳定。《
100
首经方》《伤寒论名医验案精选》
论:这个医案用的好。区别于那些泛滥的补血补气方。
22
水肿——刘含堂医案
孙某某,男,
74
岁,农民。
1998
年
5
月
3
日初诊。患者自述:近
3
个月来,渐感腰以下至足部出现浮肿,曾服中西药治疗,罔效。现症:面色㿠白,腰腿至足部肿而且凉,畏寒,偶有心悸,饮食及
二便自调
。舌淡暗,苔薄白,
脉沉弱,偶有间歇
。查尿常规,无异常;查心电图,提示偶有房性早搏。诊为水肿,辨证为心肾阳虚、水液停聚。治宜温心肾之阳,利水消肿。用桂枝附子汤合五苓散,处方:桂枝
10
克,炙甘草
6
克,炮附片
10
克(先煎),白术
10
克,茯苓
15
克,泽泻
15
克,猪苓
10
克,生姜
10
克,大枣
6
枚。水煎服,
5
剂。二诊:水肿减轻,继服
10
剂后水肿全消退。为巩固疗效,嘱服金匮肾气丸两个月。
按:本例年逾古稀,形体渐衰,心肾之阳不足,阳不能温化水液,致水液代谢障碍,潴留于局部,而出现腰以下水肿。西医检查,未查出实质病变。桂枝附子汤原为仲圣治疗痹证的名方,然而本方有温补心肾阳气之效,故适于治疗本病,合五苓散以化气利水消肿,标本同治,故收效甚捷。因心阳根于肾阳,故最后以金匮肾气丸温补肾阳善其后。
桂枝附子汤,现代主要应用于外感病初起,神经痛、坐骨神经痛、风湿痹痛(风湿性关节炎,类风湿性关节炎、痛风)、膝关节炎、腰膝痛、糖尿病神经病变、寒疝、阳痿早泄、儿科虚寒证、痿证、乙型肝炎、新生儿硬肿症,循环系统疾病如心动过缓、心力衰竭、心房纤颤、房室传导阻滞、低血压、肺心病、心衰性水肿、冠心病等,泌尿系统疾病如输尿管结石、肾绞痛等。辨证要点,病机为风寒湿邪相搏于肌表,或心肾阳虚,症状为周身关节疼痛,身重转侧不利,畏寒怕冷,心悸神惫,疼痛,脉沉弱等。《经方治病经验录》
论:小便自调,仍病水肿,就是年逾古稀,阳气不足,土湿水泛。真武汤也行,就是扶阳化气,调和阴阳。
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