杨林 李欣运 黄巍
成都中医药大学基础医学院
摘要:目的:基于数据挖掘技术对成都名中医沈绍九组方用药规律进行探析,促进川派中医用药经验的传承。方法:收集、整理沈绍九现存医案、医方,采用Microsoft Excel 2019建立数据库,运用IBM SPSS Modeler 18.0进行聚类分析和关联规则分析。结果:1025首处方中涉及中药282味,频数分析显示甘草、白芍、茯苓、茯神、广藿香频数最高,药味以甘味药与辛味药为主,药性以温性和平性药物使用频率较高,归经多为脾、肺经为主。结论:沈绍九用药多为温补脾肾、益气除湿之效,十分切合四川地区寒湿为患之病因病机,尽显一代川派大师之风范。
关键词:组方用药;关联规则;数据挖掘;沈绍九;用药规律;
分类号:R249
沈绍九,名湘,为“成都四大名医”之冠。生于清同治四年(1865),祖籍浙江。沈氏敏而好学,在浙人敬云樵先生指导下研习《黄帝内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》等经典原著及唐、宋以来各种著作,集众家之所长,灵活运用,医技日进[1];并拜师成都名医范静涛,医术精进,声名日显,终列“成都四大名医”之首。1903年夏秋,成都时疫大行,沈绍九认为是暑热内陷所致,以辛凉重剂为治,活人无数。1905年,沈绍九在成都创建了首家送医送药的医馆,成都名医汇集医馆义诊,每年约有万人就诊,持续30年之久。1932年,成都霍乱流行,死者众多,沈绍九观察许多病人脉数、肢冷、阳气将脱,而形瘦舌干、心慌,阴亦垂绝,采用理中汤合乌梅丸加减,使大量病人从病危中得以生还[2]1-7。1936年,沈绍九病逝于成都,终年71岁。沈绍九以辨证精微、擅识怪症、方药配伍巧妙闻名。然而,其遣方用药规律尚乏研究,本文通过收集、整理沈氏处方用药,采用Excel 2019、IBM SPSS Modeler 18.0进行深入挖掘,探析沈绍九用药规律,以更好地传承名中医经验,为中医临床遣方用药提供参考。
本文数据来自于2015年四川省科学技术出版社《沈绍九医案医话类编》[2]1-233中的处方。筛选标准:(1)书中所有具有明确药物记载的处方;(2)排除相同药物组成的处方。
根据《中华人民共和国药典》[3]和全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《中药学》[4]确定中药正名,对研究中的中药名进行规范,如将“首乌”改为“何首乌”,“梅片”改为“冰片”,将“藿香”与“广藿香”统一为“广藿香”等。
共有符合上述筛选标准的方剂1025首,药物282味,经过规范化处理后,录入相应数据库。具体包括药物组成,药性、药味、归经等。由两人核对数据,若出现分歧,则由第三方裁定,以确保数据的真实性与准确性。
运用Excel 2019软件对药物进行频次分析并排序,并作为下一步的聚类分析和关联规则分析的基础。采用IBM SPSS Statistics 25.0对使用频数较高的前30味药物进行系统聚类,聚类方法采用组间联接,度量标准采用皮尔逊相关系数(Pearson correlation)。运用IBM SPSS Modeler 18.0数据挖掘软件对数据进行规则分析。设定最小支持度为10%,最小置信度为70%,进行分析。
通过对沈绍九1025首处方中所用药物进行统计,发现其用药平和中正,共计出现3154药次。使用频率在20%以上的药物有10味,按使用频次排序依次是甘草(586)、白芍(436)、茯苓(348)、茯神(338)、广藿香(326)、白术(241)、杜仲(232)、薄荷(227)、西洋参(211)、补骨脂(209),对应频率分别是57.17%、42.53%、33.95%、32.97%、31.80%、23.28%、22.63%、22.14%、20.58%、20.39%,详见表1。
对282味药物进行药性、药味、归经的频次、频率统计,发现药味涉及淡、甘、苦、涩、酸、微甘、微苦、微辛、咸、辛10种,药性涉及大寒、大热、寒、凉、平、热、微寒、微温、温9种,归经涉及心、心包、小肠、胃、肾、三焦、脾、膀胱、肝、肺、胆、大肠12经。沈绍九善用温性药和平性药,温性药有87味,占比高达37.94%;平性药有60味,占比21.28%。药味以甘、辛、苦味为主,甘味药、微甘药有135味,占比47.87%;辛味、微辛药有117味,占比41.48%;苦味,微苦药有121味,占比42.90%。入脾、肺、肝、肾、胃、心经的药物使用频率在30%以上。详见表2、表3、表4。
选取沈绍九用药频率最高的前30味药物进行系统聚类分析,寻找沈绍九临床处方用药规律,结果如图1所示。
30味中药被分为八大类。第一类包含杜仲、补骨脂、白术、砂仁、附子、炮姜、桂枝。第二类包含茯神、酸枣仁、菟丝子、枸杞子、淫羊藿、西洋参。第三类包含白芍、当归。第四类包含地黄、石斛、甘草。第五类包含薄荷、苦杏仁、竹茹。第六类包含生姜、半夏、茯苓、陈皮。第七类包含广藿香、豆蔻、厚朴、谷芽。第八类仅含防风。
以沈绍九用药最多的前30味药物作为分析的对象,制作药物网络组合图,如图2所示。并以上述药物为基础,进一步挖掘药物之间的关联规则。运用IBM spss modeler 18.0进行关联规则分析,将其最低条件支持度设为10%,最小规则置信度的设置为70%,得到核心药物组合13组,详见表6。
经过药物频数及频率统计,发现沈氏使用频次最高药物依次是甘草(586)、白芍(436)、茯苓(348)、茯神(338)、广藿香(326)、白术(241)、杜仲(232)、薄荷(227)、西洋参(211)、补骨脂(209)。在对急危重症和杂病的治疗上,沈以平正为要,沈氏认为病轻药重,病重药轻,过犹不及,贵乎和中。大毒治病,十去其六,无毒治病,十去其九。峻剂慎用,平剂可以常投[1]。沈绍九常用药中,甘草、白术、茯苓、西洋参即四君子汤易人参为西洋参,可见其喜用四君子汤药物。其中,西洋参甘寒,气阴双补,药性、功效较人参弱,常为人参之替代品;白术甘苦而温,健脾燥湿;茯苓甘淡,健脾渗湿;甘草甘温益气。诸药补而不滞,功效缓和,犹如君子之宽厚平和,药食同源,可以长期服用。沈绍九运用甘味药频次最高,甘药能补、能缓、能和,亦体现了其用药平和,缓而不峻的特点。
沈绍九擅长治疗寒性病证。经药性统计,其运用温药与平性药最多,运用温药使用频次达到3521次,平性药物使用频次达到2751次。此外,微温药物亦经常运用。《素问·生气通天论》云:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰。故天运当以日光明。”《内经》以自然界之太阳类比人体阳气,说明了阳气对人体的重要性。沈绍九治疗虚寒性疾病,以善用温药著称,临床用药注意顾护阳气,常用温药、微温药。肾阳为一身阳气之本,“五脏之阳气,非此不能发”,可见温补肾阳至关重要。沈绍九亦认为肾非温不纳,气非温不化,“盖釜底无火,水液何能蒸腾,所以治病须明气化之理”[5],故其多用附子、炮姜、补骨脂、菟丝子等温补肾阳之药。肾为先天之本,脾为后天之本,脾肾阳气共同温煦机体。沈绍九重视培补先天之肾的同时又顾护后天之脾,助脾阳之药选用生姜、豆蔻、白术之类。
通过统计,辛、微辛药使用频次达到4934次。苦、微苦药使用频次达到4107次。辛者能散、能行,具有条畅气机的作用,气行则湿化;苦能燥湿。《素问·六微旨大论》云:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。”气机是气运动的基本形式,气机的正常运行是保证人体正常生命活动的基础,气机运行失常是导致疾病的主要原因[6]。沈绍九重用辛味药体现了他注重调畅气机。《素问·六元正纪大论》云:“湿胜则濡泄,甚则水闭胕肿。”湿为阴邪,易阻遏气机,损伤阳气,从而导致头身困重,水肿等一系列症状。四川地区湿性重浊和湿性黏滞的特点表现更加明显。湿邪致病缠绵难愈,最终损伤人体阳气。通过祛湿使气机通畅,从而一身之气皆通;同时,气行也有利于湿化。这体现沈绍九对湿性病证的重视。
经药物归经统计,入脾、肺、肝、肾、胃、心经药物的出现频次最高,依次是6205次、5217次、4958次、4177次、3975次、3897次,对应的频率分别是53.03%、44.59%、42.37%、35.70%、33.97%、33.31%。沈绍九医术出众,病患甚多,临床病案包含六淫外感、内、外、妇、儿、外科、骨科等各科病症。且其从中医整体观念出发,坚持五脏一体观,明察五脏六腑之联系,善从多个脏腑系统立法,遣方用药不拘某一脏腑,时常数脏并调,全面兼顾。故沈绍九大量运用归脾、肺、肝、肾、胃、心经等多种药物。《素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”可见脾胃为主运化水谷,化生气血,营养脏腑,为后天之本。《脾胃论》云:“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气;若胃气之本弱,饮食自倍,则脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也。”李东垣强调脾胃对于生命健康的重要意义,脾胃病则百病生。沈绍九亦认为“五脏六腑,皆禀气于脾胃。胃为卫之原,脾为营之本”[2],故其临床治疗多从脾胃入手,以归脾胃经药物运用频次较多。这体现了沈绍九对脾胃病的治疗有独特的见解,重视脾胃病证的辨治。
根据聚类分析结果,第一类聚类方组由杜仲、补骨脂、白术、砂仁、附子、炮姜、桂枝组成,有附子桂枝汤加减之意,对一些正虚内寒的病证有很好的疗效。第二类由茯神、酸枣仁、菟丝子、枸杞子、淫羊藿、西洋参组成,体现了调和阴阳,养心安神。第三类由白芍、当归组成,体现养血活血之用药思路。第四类由地黄、石斛、甘草组成,为清热养阴之用。第五类由薄荷、苦杏仁、竹茹组成,用以清热降气。第六类由生姜、半夏、茯苓、陈皮组成,取二陈汤燥湿化痰、理气和中之意。第七类由广藿香、豆蔻、厚朴、谷芽组成,具有芳香化湿的疗效。第八类为防风。
从关联规则分析来看,关联度最高的药对是“茯神-酸枣仁”,两药合用可加强养心安神之功。其次是“甘草-石斛”药对,起到养阴清热功效。而“杜仲-补骨脂加白芷”则有补肾助阳散寒之力。
本研究通过收集、整理沈绍九现存医案、医方并进行数据挖掘,初步展示名老中医沈绍九临床用药的基本规律与特点:用药平和,缓而不峻;善用温药,温补阳气;辛散苦燥,行气除湿;五脏同调,脾胃为主。其用药规律体现温补脾肾,益气除湿的辨治思路,十分切合四川地区寒湿为患之病因病机,尽显一代川派大师之风范。藉此,本文可为川派中医研究提供新的思路,亦可为寒湿导致的脾胃病证的临床治疗提供参考。
[1] 刘静庵.《成都名医外传》———沈绍九[J].成都中医学院学报,1982(2):69-71.
[2] 房明东.沈绍九医案医话类编[M].成都:四川科技出版社,2015:1-233.
[3] 国家药典委员会.中华人民共和国药典[M].北京:中国医药出版社,2020.
[4] 钟赣生.中药学[M].北京:中国医药出版社,2016.
[5] 张泽生.《沈绍九医话》的处方用药特色[J].中医杂志,2007(10):955-956.
[6] 贾秋颖,王檀.“调畅气机”在新型冠状病毒肺炎治疗中的应用[J].长春中医药大学学报,2021, 37(6):1220-1222.
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