太阳百三十二:病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲咽喉,不得息,此为胸有寒也,当吐之,宜瓜蒂散。诸亡血家,不可与。
瓜蒂一分(熬) 赤小豆一分
上二味,各别捣筛,为散已,合治之。取一钱匕(1.5克),以香豉一合(计量不详),用热汤七合煮作稀糜,去滓,取汁和散,温顿服之。不吐者,少少加;得快吐乃止。
病如桂枝汤证,但头不痛,项不强,寸脉微浮,其内则胸中痞硬,气上冲于咽喉,不得喘息,此为胸有寒痰,阻塞窍隧,故令肺气壅塞,不得布散也。法当吐之,宜瓜蒂散,香豉行其滞,小豆泻其湿,瓜蒂涌其寒痰。若诸亡血之家,血惯上逆,不可与也。
1 病如桂枝证者,是发热恶寒汗出之义,但头不痛,项也不强。胸有寒也,是寒饮在胸,阻格肺气不降,所以寸脉微浮,气冲胸胸,不得息也。当吐之,宜瓜蒂散。
胸中痞硬者,胆胃填塞,甲木莫降,故盘胃口,心下痞坚。也就是心下坚满之义。但此有气上冲咽喉,知为饮停胸膈,阻格肺气,不得布散,所以气上冲咽喉,不得息也。(配合甘遂半夏汤与木防己汤的注解则知。)瓜蒂散,吐去胸实之寒饮,则肺气敛降也。 诸亡血家,血惯上逆,不可与之,此为一定之理。亡血之家,气逆不降,而血离经外溢也,误用瓜蒂吐之,则更气逆而亡血也,此为瓜蒂散之禁忌。
2 重点,气上冲咽喉者,此就是气逆欲吐之意,就是气逆欲吐而又吐不上来,此是瓜蒂散的辨证依据。有欲吐不能吐者,也就是《内经》之论,高而越之,吐之治法。气上冲咽喉,也是瓜蒂散与十枣汤辨证的重要差别。不得息者,此是喘促壅满之证。
论:瓜蒂散证,此为病实,脉象多见滑象,或两寸独盛。
痞硬之总结;桂枝人参汤之痞、五条泻心汤之痞、五苓之痞、旋覆花代赭石汤之痞、瓜蒂散痞。痞者,俱是甲木不降,经气痞结,却不是少阳经外感病,而治痞者,也不是小柴胡汤证。
附一;瓜蒂散——闫云科医案
陈某,女,25岁,某大学教师。幼时病哮喘,多方寻医,时效时不效,后经中医治疗五年未发。彼炯炯睿智,容光藻逸,学校之外另有兼职,皆胜任之而无倦意。近因变天哮喘复作,白昼尚可工作,至夜则呼吸急促,喉中发哮鸣音,胸满如窒,呼气困难,不得平卧。服强的松片、用沙汀胺醇喷雾剂,初有效,继则亦无济于事。鼻塞咳嗽,涕清如水,痰多清稀白沫,背恶寒,手足不温。胃纳呆,口不渴,大便日一行。舌质淡,苔白滑,脉细滑。脉证观之,此外感风寒,内宿痰饮,气道阻塞,是以哮喘也。《证治汇补》云:“内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,搏击有声,发为哮病。”治当外散非时之邪,温化胸膈之痰,气道畅快,则哮喘何来?拟:麻黄10克,桂枝10克,杏仁15克,半夏15克,附子10克,干姜10克,细辛10克,五味子10克,二剂
二诊:药后当晚哮喘未作,鼻通畅,恶寒止。停药两日复哮喘。仍发于子夜,端坐至天明,恶心欲吐,胸满食少。舌质淡,苔白滑,脉沉细滑。表寒已去,喘息不止者,中虚饮盛也,当温药和之。拟:茯苓15克,桂枝10克,白术15克,炙甘草10克,半夏15克,五剂
三诊:哮喘止,痰涎减,诸症皆轻。然药未尽剂,子夜哮喘复起。窃思,哮喘反复发作者,痰饮宿久筑有窠囊也。温化之治,仅治其标,难尽其源,是以如潮泛溢也。秦景明云:“哮病之因,痰饮留伏,结成窠臼,潜伏于内,偶有七情之犯,饮食之伤,或外有时令之风寒,束其肌表,则哮喘之证作矣。”金子久云:“治痰不治窠囊之痰与不治等也。窠囊之痰,如蜂子之穴于房中,如莲子之嵌于蓬内,生长则易,剥落则难。”故需峻药荡之,今胸满呕恶,病邪向上,当治以越药:瓜蒂散3克,豆豉15克,煎汤送下
四诊:药后二十分,呕吐痰涎三碗许。当晚安睡至晨,翌日神气清爽,呼吸畅快。胃纳增,畏寒不再,十余日来哮喘未发。云:“多年疾苦,原来病根在胃。”善后之治,拟六君子汤崇土填臼。并嘱避风寒,少肥甘,节晚餐,以防痰饮复聚,窠囊再成。
论:夜则阳降,痰饮阻格,阳气不降,所以夜则病剧。此病发于外感风寒,内有宿痰也。外感伤寒,毛孔关闭,则肺气内壅,气不行水,而宿痰内动,即病胸实气逆而哮喘。肺气逆冲鼻窍,涕清如水。津液不化,败浊填于心窍,则苔水滑,痰饮内阻,则脉细滑。哮鸣有声,就是“如水鸡声”之理,厚朴麻黄的提纲证,其病理是宗气上冲也。
一诊如小青龙汤,发表寒以泄肺,降冲逆以止喘。
二诊两日后复发者,脉沉细滑,恶心欲吐,此是“气上冲咽喉”也,可以用瓜散了。以为是水气,苓桂术甘汤,消化水气。
三诊子夜复喘,用瓜蒂散,吐胸中之实。
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