叶天士及其以后的医家都未曾明确指出此语中“阳”是指何处之“阳”，而笔者认为此“阳”乃指三焦气化功能,侧重脾阳。
从中医圆运动的角度观之：大自然气候变化主要由太阳主宰,而阳气之升降浮沉乃万物变化之根本,人乃天地之产物,故变化亦由此出。肝升肺降，心肾相交则一身气机通畅，而其主宰为气机升降之枢纽，即脾胃。
《素问· 天元纪大论》云:“左右者, 阴阳之道路也;水火者, 阴阳之征兆也;金木者, 生成之始终也”;《素问·六微旨大论》云:“升已而降, 降者谓天, 降已而升, 升者谓地。天气下降, 气流于地, 地气上升, 气腾于天,故高下相召, 升降相因, 而变作矣。” ;又云:“出入废则神机化灭;升降息则气立孤危。故非出入, 则无以生长壮老已;非升降, 则无以生长化收藏。是以升降出入, 无器不有。”
三焦作为六腑之一，是上焦、中焦、下焦的合称，具有主持诸气和运行水液的功能。如《类经·藏象类》所说:“上焦不治则水泛高原;中焦不治则水留中脘;下焦不治则水乱二便。”如叶天士所言: “湿乃重浊之邪，热为熏蒸之气。”故湿热病邪易于弥漫三焦，因此三焦辨证更适于湿热病。
宣上、畅中、渗下是其治法的具体体现。渗下即分利湿热，亦即利小便，通过利小便使湿热病邪排出体外。因非阳气不足而为阳气被遏，小便通则水道通，水道通则被阻遏之阳气冲破湿热之阻遏，而能正常履行气化功能，膀胱气化正常，则小便通利，从而有利于中上焦气机的宣畅，则湿热病邪易于祛除。
2.1 四逆案
陈某，女，34 岁，2009 年10 月13 日初诊。病史：近1月来因工作繁忙，加之家庭有官司，心情抑郁不舒，渐出现双下肢乏力来诊。诊见：手脚怕凉，口干苦，纳差，双下肢乏力沉重，轻度浮肿，白带色黄量多，舌淡红、苔白腻，脉沉弦。中医诊为四逆，证属少阳病夹湿热。治以四逆散合四妙散加茯苓。处方如下：
柴胡16g，白芍、川牛膝各12g，枳实、苍术、黄柏各10g，生薏苡仁、茯苓各30g，炙甘草5g。7 剂，每天1剂，水煎服。患者服完7 剂后，手脚自温，口干苦、纳差、乏力均较前明显好转，浮肿减轻，白带量较前减少。继守上方随症加减善后调理1 月而愈。
按语：《伤寒论》第318 条曰：“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重，四逆散主之。”又患者双下肢乏力沉重、浮肿以及白带色黄量多、苔白腻，脉沉，为湿热下注之证，可考虑四妙散证。
2.2失眠案
张某，女，29岁，2010年3月19日初诊。病史：因工作劳累以及饮食不调出现失眠，经服安眠药治疗效不佳来诊。诊见：头晕沉，周身微恶寒，耳鸣，彻夜失眠，口干发黏，无口苦，纳差，腿沉乏力，舌淡红、苔白腻，脉沉滑。中医诊为失眠，证属湿热弥漫三焦。治以三仁汤加茯苓。
处方：
生薏苡仁、茯苓各30g，厚朴15g，苦杏仁、白豆蔻、半夏、通草、滑石、淡竹叶各10g。7剂，每天1剂，水煎服。患者服药1剂后即能睡眠，又继服6剂，寐安，周身微恶寒、头晕沉消失，乏力、口干均较前明显好转，舌苔转为薄白。守方善后调理2周，诸症消失，病告痊愈。
按语：可考虑患者周身微恶寒乃是湿热内蕴导致人体气机不畅而致逆冷。所以，只要热清湿去，气机畅通，气血则运行正常，恶寒怕冷亦可随之消失。“阳入阴则寐，阳出阴则寤。”湿热内蕴阻碍阴阳之出入，而导致不寐，故不寐责之湿热之气。通阳与温阳有别,阳气不足,须用温热之药补养,阳衰除用温补之剂,别无它药可治。而阳气被水湿阴邪蒙蔽,不必用温补药,宜利小便则水湿阴邪得通而阳气自通,虽用温药,并非在温补,而在温通,故必先用温通气化之剂。温阳与温通有原则区别,其药一静一动,其证一虚一实,不容混为一谈。
虽然“通阳不在温,而在利小便”是针对湿温病而言,但许多经方中已经体现了这种观点, 如《金匮》中茯苓杏仁甘草汤治胸痹短气,是淡渗通阳的绝妙应用;又如四君子汤之用茯苓, 肾气丸之用泽泻、茯苓, 真武汤、五苓散之用茯苓、桂枝(肉桂)等。正如叶天士下文所说:“然较之杂证,则有不同也”,是指 用于杂病通阳,只不过是配合应用之不同而已。
伤寒或杂病的水液代谢失常，与湿热病的水液代谢失常虽然临床表现相近，实则病因不同，病机各异，温阳为阳气不足，通阳为阳气被遏，治法自然不同，这也正体现了中医的辨证论治原则。
3.1例举五苓散通阳之理浅析：
“五苓散”轻用“ 桂枝”,重用“泽泻”,中用“猪苓”、“茯苓”、“白术” ;据“四季五方”之理,“茯苓”功在中东方、“桂枝”功在东南方、“泽泻”功在西方、“猪苓”功在北方、“白术” 功在中方, 五药配合可行五方水气之令, 故名“五苓散”,故“通阳不在温,而在利小便”;此方立足阳气升降浮沉之道, 意在通阳化气利水, 则所通之阳潜降至土下之水中, 水火环抱而和气一团, 则阳气新一轮之圆运动蓄势待发。
“五苓散”之遣方用药可恢复《素问·五常政大论》之“木曰敷和,火曰升明, 土曰备化, 金曰审平, 水曰静顺。”,即东方升发之“敷和”,南方开降之“升明”,中方化物之“备化”,西方收敛之“审平,北方闭藏之“静顺”;此方已秉“通阳不在温,而在于利小便”之神韵,不排除叶天士由此而受启发。
“通阳不在温，而在利小便”中的“通阳”可以理解为通阳气，也就是通津液，水要是动起来，气就动起来，自然而然就“通阳”了。由此可以引申到为气与水的关系，气能行水，气亦能随水行，临床上出现气或水的疾患时，注意兼顾二者的治疗。如宋仁甫曰：“阳虚者，本多痰湿，受寒湿非姜、附、术、苓不能去。”卢红蓉等认为，通阳不在温补而在祛湿，通阳离不开温药，而温药使用的目的在于通调气机，利小便使邪有出路是通阳的方法之一。
参考文献：
[1] 林明欣,裴倩. 浅析“通阳不在温,而在利小便”[J]. 中医杂志 2011.52(19):1705-1706
[2] 鲍艳举，孙婷婷. “通阳不在温，而在利小便”临证体悟[J]. 新中医2011.43(4):152-153
[3]卢红蓉，戴锦成.浅识“通阳不在温，而在利小便”[J].中国医药学报，2002，17(5)：317.
[4] 宋清江，刘文英. 从三焦论“通阳不在温，而在利小便”[J]. 中国中医基础医学杂志.2015.21(1):18
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