初诊:2020年10月3日,女,42岁
主诉:前段时间感冒,自己服了些药,现在好得差不多了,但开始出现脖子、肩周处胀痛,抬臂困难,肩颈处怕风、怕冷,脖子僵硬,之前也有肩颈不适,有几年了,但可忍受。口干,晨起略口苦,胃口正常,二便正常。自行贴膏药、艾灸,稍有缓解,但改善不明显。
刻诊:舌淡胖大,两边有齿痕,舌面润,苔白腻,中间略黄,双手脉略弦,寸脉偏浮
思辨:颈项僵硬,胀痛,怕风、怕冷,太阳表证,又正逢天气变凉,汗出少,寒湿滞留肌表,用葛根汤解肌祛风,生津疏络。口干、口苦,脉弦现少阳证,且肩臂乃少阳经循行部位,宜用小柴胡汤疏利少阳经脉。
拟方:小柴胡汤合葛根汤加味
柴胡,黄芩,姜半夏,炙甘草,党参,葛根,桂枝,白芍,麻黄,姜黄,桑枝,茯苓,白术,生姜,大枣,三剂水煎服。
二诊:10月7日,颈部僵硬明显好转,肩背胀痛缓解,怕风怕冷稍改善,但抬臂仍困难,舌脉无变化,嘱咐其原方继服三剂。
三诊:10月11日,肩臂抬起稍缓解,但仍不适,肩背感觉肌肉紧张,僵硬,怕风怕冷改善很多,口已不干,口苦消失。舌胖大,苔白润,寸脉略浮。
思辨:痰浊留滞经络,故肌肉紧张僵硬,臂痛难举,且舌淡胖,苔白腻为中焦脾虚痰湿内蕴之象,以《指迷》茯苓丸燥湿和中,化痰通络。芍药甘草汤柔肝和脾、滋液养血、缓解筋脉拘急。桂枝汤温通经络而达营郁,开痹涩而利关节。
拟方:桂枝汤、芍药甘草汤合《指迷》茯苓丸加味
桂枝,白芍,炙甘草,茯苓,芒硝,炒枳壳,姜半夏,姜黄,桑枝,生姜,大枣,三剂水煎服。
反馈:10月16日,肩臂已能正常抬起,肩颈不适好了8、9成了,遂停药。
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