太阳一百零三
伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂,起卧不安者,桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤主之。
桂枝三两,去皮(45克) 甘草二两,炙(30克) 大枣十二枚 生姜三两(45克) 蜀漆三两,洗去腥(45克) 龙骨四两(60克)牡蛎五两,熬(60克)
上药为未,以水一斗二升,先煮蜀漆,减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。
汗多亡阳,君火飞腾,神魂失归,是以惊生,浊气上逆,化生败浊,迷塞心宫,是以狂作。桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤,桂枝、甘草,疏木而培中,生姜、大枣,补脾而降逆,蜀漆吐腐瘀而疗狂,龙骨、牡蛎,敛神魂而止惊也。(黄师原解)
1 本条病理,和栀子豉类汤的病理是一样的。区别就在于,此是坏病入少阴,病是亡阳之象。心火在上,无论是下伤中气,胃逆不降,还是汗多亡阳火飞,都是心火上热,都是浊阴上填。
肺主气,其位在上,而主降敛,心属火,其位在上,随肺胃下行,以化寒水为温。胃气不降,则为浊阴不降,此浊阴不降者,即是阳中之浊气不降之义。阳中之浊者,肺降则雾化,肺不降则为痰浊,心火降则为下焦主气,心火不降,则见本气之热。此热与痰者,即为浊阴之义。栀子清心火之热,豆豉吐肺逆之痰浊。本条汗多亡阳之君火飞腾者,不用栀子清泻心火之热,而是用蜀漆吐去内填心窍之腐瘀,心火得宣,自不发狂。本去芍药者,是因性寒,专泻相火之药,此发狂者,不用泻火。胃气不降,实用栀子,亡阳之火,不用泻炎,而用蜀漆,泻内填心窍之痰浊。2 栀子豉类汤下伤中气,心火不降,炼津为痰,宫城不清,轻则心烦,重则则反覆颠倒,心中懊恼。桂枝去芍加蜀龙牡汤,汗多亡阳,君火飞腾,神魂失归,是以惊生,浊气上逆,化生败浊,迷塞心宫,填塞心窍,火不得宣,是以狂生。
此痰浊填塞心窍之理者,正如舌上苔腻之理。肺气下行,则上焦如雾,肺气不降,则津液瘀浊,填塞心窍,所以舌上苔厚。君火飞腾,火旺痰瘀,火不得宣,所以发狂。此是一理。肺郁则为津凝,填塞心窍,火不得宣,则为狂生。烦热胸中窒塞,烦不眠者,则是栀子豉汤症。惊狂生而起卧不安者,则是本条桂枝去芍加蜀龙牡症。此二方的升降病理,可对比理解。
3 亡阳失根,火飞之惊;痰塞心窍,火阻之狂。惊为虚而狂为实,此惊狂者,总因亡阳而来。桂枝甘草者,升清阳之脱陷,以治胆浮之虚惊,去芍药之泻火,加蜀漆吐去心窍内阻之痰实,以宣火郁之而止狂。龙骨牡蛎者,敛神魂以归根,而止惊恐之也。君火飞腾,必敛手少阴之阳神,以藏足少阴之寒水。清阳升达而上交,阴阳互根于中气,则神魂安而烦燥止。再说一下此狂者,清阳不升,则阳火从逆而不降,不是火旺,而是火阻,所以不用芍药泄火,而用蜀漆吐瘀浊之内阻,火气得宣,自然不狂。火旺则是栀子泄火证,瘀浊盛则是蜀漆证。栀子证胸中窒者,即是蜀漆的病理,痰浊壅塞,所以胸中窒息感。
对比狂症;
桃核承气汤——阳盛之实狂,阳盛热实,营伤热瘀,血结之狂。
桂去芍加蜀龙牡汤——亡阳之虚狂,心宫之迷塞,火不得宣之狂。
附:《长沙药解》蜀漆:味苦、辛,性寒,入足阳明胃、足太阴脾、足少阳胆。荡浊瘀而治痎疟,扫腐败而疗惊狂。伤寒火动,亡阳惊狂,起卧不安者,以阳亡湿动,群相离根,浊阴上填,心宫胶塞,蜀漆除道而清群侧也。蜀漆苦寒流利,扫秽行瘀,破坚化积,清涤痰涎,涌吐垢浊,是以善医痎疟惊狂之病。
少阴十六:少阴病,饮食入口即吐,心中温温欲吐,复不能吐,始得之,手足寒,脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之。若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,急当温之,宜四逆汤。本条大义就是实则吐之,虚则温之,实不能虚治,虚不能实治。本条之胸实吐之,该用什么方子来吐,用瓜蒂散?用桂枝去芍药加蜀漆?还是此二方都可以,都不可以?
董某某,男,28岁。因精神受到刺激而犯病,心中烦躁不安,或胆怯惊怕,或悲伤欲哭,睡眠不佳,伴有幻听、幻视、幻觉“三幻症”,胸中烦闷难忍。舌苔白厚而腻,脉弦滑。辨为肝气郁滞,痰浊内阻而上扰心宫。处方:桂枝6克,生姜9克,蜀漆4克(以常山代替),龙骨12克,牡蛎12克,黄连9克,竹茹10克,郁金9克,菖蒲9克,胆星10,大黄9克。
服药2剂,大便作泻,心胸顿觉舒畅,上方减去大黄。又服3剂后,突然呕吐痰涎盈碗,从此病证大为减轻,最后用涤痰汤与温胆汤交替治疗而获痊愈。
蜀漆乃常山之苗,其功用与常山相似,有较强的催吐祛痰作用。用量一般在3~5克,但还要注意水炒先煎,以减少其对胃肠的刺激而消除致吐等副作用。如果药店不备蜀漆,也可用常山代替。从临床运用来看,用蜀漆和大黄黄连泻心汤及远志、菖蒲合用,治疗属于痰热上扰,蒙闭清窍所致的精神分裂症,效果较好。服药后或吐或泻,或吐泻交作,吐则多为痰诞,泻则多为胶黏秽物,其后都能使精神安定下来。[《经方临证指南》1993:9]
按语:神乱而有痰郁之恙,以舌厚而腻,脉来弦滑为凭。痰热扰于心宫,则心神烦乱;蒙蔽清窍,可见三幻之症。治疗应侧重涤痰清热而开心窍,故于救逆汤中加竹茹、胆星、蒿蒲、郁金、黄连、大黄,同时去大枣、甘草以防其助湿生痰。《伤寒名医验案精选》
论:本条是典型医案。胸中烦闷,舌苔白厚而腻,脉弦滑,合上神乱诸症,就是痰壅胸中,填塞心窍症。桂枝去芍药加蜀漆龙牡汤再加味,呕吐痰涎盈碗则愈。
胸中烦闷者,就是栀子豉汤提纲胸中窒之义,此是肺气不降,津不雾化,变生痰涎,壅塞肺气,不得布散,所以烦闷难忍。痰塞心窍,所以舌苔白厚而腻,火不得宣,所以心烦,痰涎上停心下空旷之地,痰饮郁格,所以脉滑,胆木不降,所以脉弦。胆逆则惊,肝从则陷下而恐,痰迷心窍,神气失归,所以幻觉。所有的证都是痰迷心窍证。蜀漆吐胸中之痰壅,加竹茹,胆星,郁金,以行痰浊,加二黄瘀热。本方也可以合栀子鼓汤。
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