第 1182 期
作者 / 梅国强 湖北中医药大学
编辑 / 许红 ⊙ 校对 / 钱秀华
冠心病属于中医学“胸痹”“心痛”“真心痛”范畴。《灵枢·五邪》曰:“邪在心，则病心痛喜悲”，首次提出“邪在心”的概念。就冠心病而言，此邪可指外邪，亦可指内生之邪。以发病学来看，本病以内积之邪或内外合邪最多。《素问·脏气法时论》曰:“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛;虚者胸腹大，胁下与腰相引而痛。”此论说明心病之疼痛部位不一，不可以“心绞痛”而概其全貌。以上疼痛部位与冠心病非典型心绞痛十分相合。何以如此?观《灵枢·经脉》似可作出合理解释:“心手少阴之脉，起于心中，出属心系，下膈络小肠。其支者，从心系上挟咽……下出腋下……循小指之内出其端”。其病证有“心痛”、“臂厥”、“胁痛”、“臑内后廉痛”、“掌中热痛”。心与小肠为表里，而小肠之脉起于以小指之端，循掌、腕、臂外后侧，与手少阴之脉相对而上行。其病症有“嗌痛”、“肩似拔，臑似折”、“颈颔肩臑肘臂外后廉痛”。又心胞络乃心之城廓，在一定条件下代心用事，其病症有“臂肘挛急”、“胸胁支满”、“心中憺憺大动”。以上部位之疼痛等在冠心病中时有所见。笔者还观察到有突发牙痛、小腿痛等，经休息后可自行缓解且不定时再发者。若能如此广泛联系，则中医学对本病症状之描述不可谓不全。值得说明的是，前言“虚者胸腹大”云，按《素问·通评虚论》:“邪气盛则实，精气夺则虚”之旨，当指本病邪气必实，否则便无“邪在心”之论。其久病者，正气必伤，痰湿(浊)停聚，其胸腹大者常见，故为虚实兼夹者有之。是否多用攻补兼施之法，则必审邪正双方之情势如何，另当别论。
《灵枢·厥病》:“真心痛，手足清至节，心痛甚，日发夕死，夕发旦死。心痛不可刺者，中有盛聚，不可取于腧。”此论似指冠心病急性心肌梗塞之类，随医学发展，时至今日救治方法多而迅速，如溶栓、支架术等，其成活者甚多。而今之引此论者，多省略“心痛不可刺”等语，殊觉可惜，盖以古人尚知“中有盛聚”，非刺法疏通经脉可奏其效，而用药物急救之意已在字里行间。该篇还提出“胃心痛”、“脾心痛”、“肝心痛”、“肺心痛”等，虽非专指冠心病，然则尚可借以说明，治疗时应注意脏腑间关系，以为辨证论治之参考。
专篇论述类似疾病者，首称张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》第一条:“师曰:夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”本条明白晓畅，总言心胸阳虚，阴邪(痰饮、痰浊)凝聚所致，后文将有说明，兹从略。
笔者遵崇《灵》、《素》、《金匮》宗旨，从病因病机之多样性、脏腑间相互关系、邪正进退、病机转化诸方面出发，借鉴六经辨证论治精神化裁经方，以治疗冠心病。略呈管见，以就正于同道。
1 胸阳不振、痰(湿、浊)瘀血互结、心脉痹阻证
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》第四条:“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之。”笔者治疗本证恒以此方为代表，有温通心胸阳气、化痰通脉之效。此方若去半夏则为栝楼薤白白酒汤;若去半夏、白酒而加枳实、厚朴、桂枝则为枳实薤白桂枝汤，其组方灵活，应对自如。该篇第1条虽曰:“今阳虚知在上焦”，是心胸阳虚无疑，但仍应灵活理解，笔者以为应包括心胸阳气不通。何以不通?乃痰浊阻滞使然。更有痰热瘀血互结、痹阻心脉，以致心胸阳气不能畅达者，阳虚与阳郁虽一字之差而证候有别。若舍此而泛言阳虚，一则与方药之功效未合。再则心为君主之官，若君火极虚则肾阳未有不衰者。是充则俱充，衰则俱衰，乃少阴主一身真阳(火)之理。若胸痹心痛之病确为真阳极虚之证，则反不如篇中“赤石脂丸”为佳。笔者用栝楼薤白半夏汤，必加重化痰、活血化瘀之品，再议其余。
案1：王某，女，75岁，冠心病史多年。来诊时诉冠心病支架术后10个月，又发心悸、胸闷、气短动则喘满，下肢凹陷性浮肿，双侧腓肠肌胀痛，咳嗽白痰，脉缓，苔白略厚，舌质正常。支架术后未及1年，西药治疗未断而旧病复发，说明任何疗法绝非万能，更难以一劳永逸，因而发掘中医疗法乃必然之势。本案心悸、胸闷、气短、喘满结合舌脉分析，自属心胸阳气不通、痰瘀互结之证。应该说明的是，本案舌质正常(亦有舌质偏淡者)，表示痰瘀互结虽久而尚未化热，若舌质鲜红或绛便属痰热与瘀血互结，非本方所宜(详见后文)，此其一也。其二，双侧腓肠肌痛、浮肿仍属痰瘀互结并非兼证。盖痰瘀互结、经脉不利，既可引发肢体疼痛，亦可形成水肿，所谓“血不利则为水”是也(《金匮·水气病脉证治》)。处方以栝楼薤白半夏汤为主：法夏10 g，薤白10 g，全栝楼10 g，枳实20 g，石菖蒲10 g，远志10 g，郁金10 g，当归10 g，川芎10 g，土鳖10 g，红花10 g，金钱草30 g，海金沙15 g，益母草30 g。7剂之后复诊，诸症明显减轻，又加水蛭6 g再服21剂，心悸、胸闷、气短消失。因病情减轻、精神好转而饮食不慎引发胃病，见心下痞、嗳气、脉缓、舌质转为绛色，知痰浊化热，阻滞中上二焦，故于前方去薤白之辛温，而加黄连之苦降，更加生蒲黄、五灵脂以调理之。
案2：戚某，男，58岁，冠心病史7年，行冠心病支架术后8个月。诉心悸，以胸闷时最为明显，胃胀、嗳气频繁，下肢微肿，饮食尚可，大便每日一行，溏便，面色黧黑，脉弦缓，舌质淡，苔白略厚，证属痰浊兼瘀血痹阻，中上二焦阳气不通。处方：法夏10 g，薤白10 g，全栝楼10 g，枳实20 g，石菖蒲10 g，远志10 g，郁金10 g，土鳖10 g，红花10 g，水蛭6 g，金钱草30 g，海金沙15 g，玄胡15 g，生蒲黄10 g，五灵脂10 g，当归10 g，川芎10 g，7剂。复诊胸闷好转，嗳气减少，大便每日一行，溏便，脉弦缓，苔中根部白厚。即于前方加肉蔻10 g又服7剂。三诊：诸症明显缓解，面色黧黑减轻，下肢浮肿消失。
2 痰浊瘀血互结、心脉痹阻、枢机不利证
痰浊瘀血互结、心脉痹阻前已论及。此言枢机不利者乃病有兼夹，是不惟心脏受病，且病兼少阳，或兼少阳枢机不利之征象，或兼少阳经脉所过之处有痹痛酸楚之类，遂尔提出探讨。此论点源头之一，即前述栝楼薤白半夏汤证。源头之二即《伤寒论》第146条:“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”此为病兼太少二经，在外感病中，“发热微恶寒”，“支节烦疼”，是太阳证而轻;“微呕”、“心下支结”是少阳证而轻。惟病关少阳，不宜禁汗，故欲解太阳之表，必舍麻黄而取桂枝之法。惟二证皆轻，故以柴胡、桂枝二方原剂量之半相合，名曰柴胡桂枝汤。反之，若二证皆重，似可依原量相合。以上为治外感热病之概况。而用本方治疗杂病，尤甚是冠心病者多不发热亦无呕，是不必强求，只需关注“肢节烦疼”“心下支结”可也。
痰浊瘀血互结、痹阻心脉，其病与太少二经何关?曰:血脉与营卫息息相关。盖营之与血皆行于脉中，而卫气行于脉外，二者相辅相成。未有心脉痹阻，而营卫反畅者。桂枝汤功能调和营卫，以助血脉运行，况且足太阳之别脉，“当心入散”(《灵枢·经别》)；手太阳之别脉“入腋走心”(同前)。手太阳之脉，“入缺盆，络心”(《灵枢·经别》)，是有经脉相联。
痰瘀痹阻上焦心脉，不惟上焦之气不通，而三焦之气亦可因之不利，故运转枢机、疏利三焦，实有利于胸痹心痛之解除。又手少阳之别脉，“注胸中，合心主”(《灵枢·经别》)。手少阳之脉，“入缺盆，布膻中，散络心包”；足少阳之脉，“下胸中，贯膈”(《灵枢·经别》)；足少阳别脉，“贯心以上挟咽”(《灵枢·经别》)，是少阳与心，亦有经脉联系。由于病机相互影响关系，胸痹与太少二经病则俱病，临床并不少见。“小柴胡汤寒温并用，攻补兼施，升降协调。外证得之，重在和解少阳，疏散邪热；内证得之，还有疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效。桂枝汤外证得之，重在调和营卫，解肌祛风;又因肺主气属卫，心主血属营，故内证得之，还有调和气血、燮理阴阳之功”。
案3：宋某，女，87岁。胸骨下段及其周围压榨性疼痛，牵引双侧肩背痛，颈项拘束不舒，酸胀隐痛，伴胸闷、气短、心悸。每次发作持续约5 min，然后自行缓解为微痛，多在早晚起卧时发作。饮食不佳，大便干结，小便正常，颜面虚浮，下肢亦肿，脉缓，舌质淡，苔白厚腻。曾有多年冠心病、心绞痛史。心电图示心肌供血不足，T波倒置。有颈椎病史，颈椎片示C3-C6呈唇样改变。此患者近90岁高龄，病程过长，时至今日虽难辨别是太阳、少阳影响心脏，抑或相反，但二者相互影响则显而易见。故取太阳、少阳、少阴同治之法：柴胡10 g，黄芩10 g，法夏10 g，生晒参6 g(另包)，桂枝10 g，赤白芍各10 g，全栝楼10 g，薤白10 g，生蒲黄10 g，土鳖10 g，石菖蒲10 g，远志10 g，檀香10 g。共服药2周，诉胸痛部位显著缩小，持续时间缩短，一般为隐痛性质，颈项肩背疼亦减，浮肿明显消退，舌苔薄白，知痰浊已化，后以黄芪生脉饮加味以善其后。上方为柴胡桂枝汤合栝楼薤白半夏汤化裁而成。惟需说明者，此例舌苔白厚腻、舌质淡为痰浊尚未化热之象，故用上方。若舌质鲜红或绛者为痰热瘀血痹阻心脉，则以柴胡陷胸汤为佳。
案4：姚某，女，65岁。阵发心悸、胸闷、胸痛，情绪易于激动、易疲劳，颈项强痛，纳可，二便正常，脉缓，苔白薄，舌质正常。观此例属胸痹心痛无疑，而情绪易激动、疲劳乃“心烦”、“默默”之互词，颈项强痛与“支节烦疼”同类，是病兼少阴、太阳、少阳，故书方药如下：柴胡10 g，黄芩10 g，法夏10 g，桂枝10 g，白芍10 g当归10 g，川芎10 g，土鳖10 g，红花10 g，生蒲黄10 g，五灵脂10 g，刘寄奴25 g，徐长卿25 g，片姜黄10 g，玄胡15 g。服药7剂诉胸痛好转，余症同前，而加全蝎、蜈蚣，白芍加至20 g，再服14剂疗效尚佳。
3 痰热瘀血互结、心脉痹阻证
前言痰湿(浊)此言痰热，仅一字之差，症状大同小异而病机治法不同，疗效互有差别。以笔者浅见，近10余年来本病之属痰热者渐多，属痰湿者渐少。探其原因，笔者以为系民众生活水平提高而社会变革较大所致。盖以叶天士生于清代鼎盛时期，处江南富庶之乡，而发“吾吴湿邪害人最广”(《外感温热》)之叹。当前我国经济迅速发展，物资丰足，大多数人生活水平明显提高，甚至有食不厌精、以山珍海味、美酒琼浆为常者。出则香车代步，入则保姆代劳;补品泛滥，秘方信手拈来;方城鏖战，夜以继日，更加社会竞争激烈，以致思虑无穷。又有辛苦劳力之人，身体严重透支而难以运动或休息，然不缺营养。是华美天物反成害人之毒品，辛劳之人反有富贵之病。此即痰湿为患有甚如前之基本原因。而痰湿久积不解，便是化热之渊薮，心境躁动即生火(热)之由来。
上述病情何以处治？曰清热化痰、活血祛瘀必然之法也。笔者借用小陷胸汤加重化痰活血之品，似有所得。本方出自《伤寒论》第138条：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”读其文，本条无一字提及治疗胸痹心痛；推其意，则清热化痰散结明显可见。从理法方药之一贯性来看，则本方治疗本病当属有据。其一，大论在论大结胸病之后续论小结胸病，是病有大小轻重、性质各异而所主病位基本相同，即心下与胸膈(大结胸病之部位更广，重者可涉及少腹)。其二，仲师立法，法度严明，若无病位相同则不至于并行辨析。故笔者为之伸言曰：以结胸名病，陷胸名方，何以反与胸膈无关？《医宗金鉴·杂病心法要诀·胸胁总括》之“颠倒木金散”下注云：“胸中有痰饮热作痛者，轻者小陷胸汤，重者大陷胸汤、丸。”此即小陷胸汤可治胸胁痛之明证。胸中者，肺与心也，故笔者常用本方治疗胃脘(心下)痛、胸痹心痛、咳喘等病之属痰热阻滞者，屡奏其功。作为治疗本病而言，可将本方与栝楼薤白半夏汤视为姊妹方。盖前者去薤白、白酒而加黄连便是本方。前者治痰湿(浊)痹阻心胸，后者治痰热阻痹心胸。
二证如何鉴别？曰：二证颇多相同症状，如心悸、胸闷、气短、胸痛、活动后加重等，其脉迟、数、弦、滑、结代等均可出现。所异者，主要在于舌质、舌苔。前者舌苔白薄、白厚、白滑、白而垢浊，舌质正常或偏淡；后者舌苔薄黄、黄厚、黄厚垢浊、灰厚而润，舌质鲜红或绛，自是痰热之象。其中舌苔白薄、白厚而舌质鲜红或绛切不可忽视。叶天士曰：“白苔绛底者，湿遏热伏也”(《外感温热》)。其他如前者沉静少言，不愿活动;后者心烦意乱或心烦易怒等可作参考。
案5：杨某，男，63岁，2011年9月2日初诊:诉冠心病史10年，行支架(二根)植入术后1年。症见心悸、气短、胸闷、胸痛、咽喉紧束感复发，兼汗多恶风、耳鸣、头昏、下肢及足底恶冷，大便每日三行溏便，脉弦缓，舌苔白厚、质绛。据上述辨析方法，当属痰热瘀血互结、心脉痹阻证无疑。所疑者何以汗多恶风、下肢冷、便溏?曰:痰热、湿热有轻重别，而无性质差。痰热胶结不解而蒸腾于外，乃汗出恶风之原因，非必表气不固，营卫不调而有此症。薛生白《湿热病篇》云:“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮。”并自注云:“此条乃湿热证之提纲也。”薛生白立论以外感湿热为主，而内伤湿(痰)热，其理略同。肢寒足冷此非虚寒，乃痰热阻滞，气血失于流畅，阳气不通故也。耳鸣头昏为痰热上扰、清窍不利所致，非髓海不足之昏、鸣。况且心脉痹阻，血脉不利，亦可耳鸣。《素问·金匮真言论》:“南方赤色，入通于心，开窍于耳，藏精于心”是也。处方：法夏10 g，全栝楼10 g，黄连10 g，枳实20 g，石菖蒲10 g，远志10 g，郁金10 g，当归10 g，川芎10 g，土鳖10 g，红花10 g，生蒲黄10 g，五灵脂10 g，玄胡15 g。胸痛重时加水蛭，头昏重时加钩藤、天麻，尿频尿痛时加土茯苓、荔枝核、萆薢、白英、乌药，关节肌肉痛时加刘寄奴、徐长卿。连续服药病情明显减轻而稳定，至2012年3月后很少服药。自同年3月底至9月27日之间仅服药7剂，因而发病较重，又于冠脉LAD端植入支架1根。至同年10月10日再来就诊，症状大致同前，而又增胃痛、反酸，故于前方加吴萸、乌贼骨、炒川楝、片姜黄予服。连续服药至6月底病情稳定。由此可见，本方可治疗中上二焦之痰热，信而不诬。
案6：杨某，男，72岁，已确诊冠心病(三支病变)2年。来诊时诉心悸、胸闷、气短，心绞痛时发，饮食尚可，二便自调，舌苔中根部淡黄而腻、质绛，脉弦数。血压正常，证属痰热瘀血互结、心脉痹阻。处方：法夏10 g，全栝楼10 g，黄连10 g，枳实20 g，石菖蒲10 g，远志10 g，郁金10 g，当归10 g川芎10 g，土鳖10 g，红花10 g，水蛭6 g，生蒲黄10 g，五灵脂10 g。胸痛重时加片姜黄、九香虫，水蛭加至10 g；恶风自汗明显时加柴胡、黄芩、荷叶、浮小麦。共服药90余付，诸证明显缓解。
4 痰瘀互结、阻痹心脉、脏腑相连伴发症明显
临床所见单纯冠心病而求医者固然较多，而多病集于一身者亦复不少。辨治之时依据病机原理，组合方药，有主有从，实为上策。笔者常用柴胡陷胸汤等治疗多病同犯者，似有纲举目张之妙。
《伤寒论》有小柴胡汤亦有小陷胸汤，然无柴胡陷胸汤。明·童养学纂辑陶节庵《伤寒六书纂要辨疑》，使用本方已肇其端。清·俞根初遗著，经徐荣斋整之《重订通俗伤寒论》则论之较为详明，其方由柴胡、姜半夏、川连、桔梗、黄芩、栝楼仁、枳实、生姜汁组成。何秀山加按云:“栝楼(仁)……善涤胸中垢腻，具开胸达膜之专功，故为少阳结胸之良方，历试輒验。”何廉臣按:“小陷胸加枳实，善能疏气解结，本方宽胸开结之良剂，俞氏用小柴胡中主药三味，以其尚有寒热也。减去参、枣、草之腻补;用生姜汁辛润疏利，亦善于化裁处。”尤其何秀山提出“少阳结胸”一词，能发人智慧。笔者结合《灵枢·厥病》提出的“胃心痛”“脾心痛”“肝心痛”“肺心痛”精神，不揣冒昧，大胆提出本方可治疗冠心病之“胆心同病”等概念。
4.1 胆心同病
痰热瘀血互结影响胆腑功能，以致经脉不利进而累及心脏，或心为痰热瘀血阻痹，更兼胆腑失和，即成胆心同病。《灵枢·经别》曰:“足少阳……别者入季胁之间，循胸里属胆，散之上肝贯心，以上挟咽。”可见此类病情既有胆、心功能的相互影响，复有经脉联系。
案7：王某，男，50岁，有慢性胆囊炎、胆石症、高血压、冠心病史多年，因进食猪膀(猪腿)以致胆囊炎急性发作，且心绞痛频发，心功能Ⅲ级，因而急诊住院治疗。使用大量抗菌素及血管扩张剂，病情得以控制，血象正常而出院。来门诊时已出院半月，仍胸闷而有压迫感，心悸、心前区隐痛，每于活动时发生，服消心痛之类可即时缓解。胆区亦痛，厌油、恶心、纳差，下肢凹陷性浮肿，头昏，睡眠欠佳，脉弦缓，舌苔白厚质红。血压150/105 mmHg。观此则痰热内阻，胆心同病，不解自明。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，法夏10 g，生晒参(另包泡服)6 g，全栝楼10 g，黄连10 g，枳实15 g，当归10 g，川芎10 g，茯苓30 g，泽泻15 g，益母草30 g，土鳖10 g，水蛭10 g。服药1周胆区痛未发，不厌油，胸闷、心悸、心前区疼痛明显好转，血压未降，嘱续服降压西药，并于原方中有所增减。续服药1周，除下肢浮肿外，余症不显，血压正常(140/70 mmHg)。此时自停中药，改用西药治疗以求方便。
案8：张某，女，47岁，心悸3年，子宫切除术后2个月，有胆囊息肉、颈椎病史。来诊时心悸阵发，头昏，胸闷，气短，睡眠不安，汗出，尿频，腰痛，纳可，苔白薄，质鲜红，脉缓。心电图示窦性心动过缓、室性早搏、短阵性阵发性室性心动过速、房性早搏、T波改变。此例因未做冠心病相关检查，尚不能确诊此病。然按中医学诊断为“胸痹”当无疑问。因而先投柴胡陷胸汤加味共服半月。诉心悸、胸闷、头昏明显好转，行走较前有力，惟近日胆区隐痛，应是胆病复发，亦可称为胆心同病。为之疏方而有所加减：柴胡10 g，黄芩10 g，法夏10 g枳实20 g，苦参25 g，当归10 g，川芎10 g，丹参30 g，忍冬藤30 g，土鳖10 g，红花10 g，王不留行20 g，败酱草20 g。后依此方略有加减，又服21付病情好转而稳定。
4.2 胃心同病
临床既有冠心病又有胃病者较多，二者有缓解时，有发作时。缓解时彼此相安无事，发作时每多相互影响，彼发则此发以致胃心同病。关于小陷胸汤所主之痰热，病位在胃脘(心下)与胸膈，不予重复。今从胃心同病出发说明相互关系。《灵枢·经别》曰:“足阳明之正……入于腹里，属胃，散之脾，上通于心。”《素问·平人气象论》曰:“胃之大络，名曰虚里……出左乳下，其动应衣，脉宗气也”，说明胃与心不仅功能相关，且有经脉直接联系。如此说来治胃心同病之属痰热瘀血互结者，以小陷胸汤加味可也。何以牵涉少阳而用柴胡陷胸汤?曰:心下、胸胁部与足少阳胆经关系密不可分。盖少阳主胸胁部位，此其一也。其二，足少阳胆经“是动则病，口苦，善太息，心胁痛，不可转侧(《灵枢·经脉》)。”此“心胁痛”似应包括心下之胃脘痛。观《灵枢·四时气》“邪在胆，逆在胃”可知。
案9：“张某，男，62岁。2001年元月突发心绞痛，急诊住院治疗，诊断为心前壁、间璧心肌梗塞，住院20 d缓解出院。于3月23日来门诊，诉心前区轻度刺痛，持续约10 min，活动时易发。胸闷、短气、乏力，胃胀偶尔胃脘隐痛、肠鸣、嗳气，脉弦细，舌苔黄厚，有十二指肠球部溃疡病史。此例就中医诊断而言，似可定为胃脘痛、胸痹。因其舌苔黄厚，则病机为痰热瘀血互结，上则心脉痹阻，中则胃失和降，属胃心同病。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，法夏10 g，全栝楼10 g，黄连8 g，枳实20 g，石菖蒲10 g，胆南星10 g，莱菔子10 g，当归10 g，川芎10 g，土鳖10 g，红花10 g，丹参30 g，玄胡15 g。服药2周胸闷、胸痛减轻，发作减少，仍有气短、嗳气。因舌苔转为薄白，知痰热渐除;大病之后，正气已虚，清解至十分之六七，必以扶正为主，祛湿次之，继用黄芪生脉饮以善其后”。
案10：汪某，男，58岁。时有心悸、胸闷、胸痛较重，气短，偶尔头昏、耳鸣，颈项强痛，腰部酸痛，脉缓，苔白略厚，质绛。此例未做任何检查，中医诊断胸痹当无不妥。因其以胸闷、胸痛为主，他症均从属地位，故给予小陷胸汤(参阅前方)加味治疗，共服药28剂。其后胸闷胸痛等症状明显减轻，而又增恶寒、胃脘不适，知少阳枢机不利、胃失和降乃胃心同病之象也。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，法夏10 g，全栝楼10 g，黄连10 g，枳实25 g，吴萸6 g，乌贼骨15 g，当归10 g，川芎10 g，土鳖10 g，红花10 g，生蒲黄10 g，五灵脂10 g，九香虫10 g。此为主方加减予服，在7个月时间内断续服药50付，病情甚轻而稳定。
4.3 颈心同病
痰热瘀血痹阻心脉是为心病，前已论及。然则与颈何干?答曰:温病学家将膈以上至头部概属上焦，故痰热上扰，侵犯头、项、颈部者，为临床常见之上焦症状。此与水湿、痰饮上犯清阳之地，证候病机有别，而理实一贯，此其一也。其二，既在柴胡陷胸汤证下论此问题，自然有小柴胡汤之见症，亦须综合考虑。足少阳胆经“……下耳后，循颈……”“是动则病……心胁痛……”“是主骨所生病者，头痛，颔痛……缺盆中肿痛……”，其中“循颈”、“颔痛”、“缺盆中肿痛”与颈部之关联，如描如绘。此即颈心同病而用本方之由来。
案11：“潘某，男，74岁，有冠心病、心绞痛、右束支完全传导阻滞及颈椎病史多年。来诊时诉周身疼痛10年，加重3个月。症见右颈、肩、背疼痛显著，伴心悸、心前区阵发性刺痛，胸闷气短，活动后尤甚，饮食一般，大便干结。周身皮肤瘙痒，脉弦缓，舌苔白厚腻，质鲜红。证属痰热瘀血上犯于心，且妨碍足少阳之经脉。此例若分而论之，则分属心血管内科与骨科，必令病者往返于两科之间姑且不论。而两科用药是否尽相合拍则更为重要。观此，反不如按六经辨证原理，从六经辨证出发，参考古今学说，辨证论治统一思考。常可发现，一方可治一人之多种疾患，是以为之疏方：柴胡10 g，黄芩10 g，法夏10 g，全栝楼10 g，黄连10 g，枳实15 g，虎杖15 g，苍术15 g，厚朴20 g，陈皮10 g，茯苓30 g，刘寄奴25 g，徐长卿25 g，全蝎10 g，蜈蚣2条。服药2周，心悸、胸闷、气短、胸痛、颈、肩、背痛消失，惟全身皮肤瘙痒未愈(病史20余年)，夜间痒甚，局部红色丘疹，凡皮肤受摩擦处易发，脉弦，苔白厚腻，为湿热熏蒸肌肤所致，故以四妙散为主方，以善其后”。
4.4 肺心同病
心肺同居膈上。心主血脉，促进血液正常运行，以营养四肢百骸、脏腑经脉。心在五行属火(阳)，惟心火充足，与心血功能配合则能氤氲和谐，使火不过，血无不及，亦无瘀滞，此为生理之常。病则或为心火不足，推动血脉功能下降，常有血瘀之患。或心阳初虚，而血脉尚可为继者，仅心阳虚损而已;若迁延日久，亦可转化为前者。有些疾病多由积渐形成，如痰热阻滞、气机不利、血脉为之瘀滞，是起病在全身，其害在血脉。古人虽无“冠状动脉”之记载，但总属血脉无疑。
肺主气而行治节之令。主气者，主司呼吸。吸入自然界之清气，又与水谷之精气相合，聚于胸中(宗气)，宗气通过血脉运行以达全身，此气血功能不可须臾相离之故也。何况“心手少阴之脉……其直者，复从心却上肺，出腋下”(《灵枢·经脉》)，此即心、肺之间有经脉联系。因而临床上有肺病及心者，有心病及肺者故有肺心同病之议。
案12：袁某，男，75岁，有冠心病、慢阻肺、高血压病史，2013年3月13日初诊：诉2月下旬因心绞痛急诊住院，3月17日出院诊断冠心病三支病变、急性心前壁心梗、室颤。因而做冠脉支架术(一支)治疗。症见胸闷、气短、心悸、胸廓因作心肺复苏术而疼痛，咳嗽白痰，胃脘不适，小便不畅，大便自调，脉弦缓，舌苔薄白，舌质紫暗。考虑术后不久，胸廓疼痛必有瘀血残存，而舌苔舌质亦支持如此判断，故给予血府逐瘀汤7付。3月20日复诊:胸闷气短、胃脘不适好转，心绞痛未发，胸廓痛亦有减轻，咳嗽白痰不易咳出，小便不畅，虽较前有减轻但夜尿4～5次。脉数，舌苔白而略厚，舌质绛，是病情有所减轻，而从舌脉上看已显出痰瘀互结、心肺同病之机括。方药：柴胡10 g，黄芩10 g，法夏10 g，全栝楼10 g，黄连10 g，枳实20 g，浙贝10 g，桔梗10 g，百部10 g，前胡10 g，紫菀10 g，冬花10 g，当归10 g，川芎10 g，土鳖10 g，红花10 g，土茯苓50 g，乌药10 g，生蒲黄10 g，五灵脂10 g，吴萸6 g，乌贼骨15 g，服药14 d。同年5月8日三诊：心悸、胸闷、气短、胸不痛，微咳少许白痰，纳少，尿不畅、尿等待，舌苔中根部白而略厚，质绛而有紫瘀，是病情减轻而病机未变，因而仍与上方略事加减，再进28剂病情尚属稳定。
5 痰热瘀血互结、心脉痹阻、枢机不利、三焦失和证
痰热瘀血痹阻心脉之理前已论及，今何言枢机不利、三焦失和?曰:枢机不利，责之足少阳。其属甲木而主疏泄，痰瘀互结，心脉且已痹阻，是杂病之中，病由气分而深入血分，气血已难畅流，则气机难以舒展，此枢机不利之来由。又因此病已有热邪存在，而风木易从火化者莫甚于甲木。火化之后，反助湿热之邪胶结不解。“三焦者，决渎之官，水道出焉”(《素问·灵兰秘典论》)，而为水火气机运行之道路，故痰瘀互结之证，三焦难以通利，反增痰瘀互结之势。
论其治法，则清热化痰、活血祛瘀、运枢机、疏利三焦正合其治，柴胡温胆汤加减为代表方剂。其方由小柴胡汤合温胆汤加减变化而成，基本用药为柴胡、黄芩、法半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实组成。用于此病时必加当归、川芎、土鳖、红花、石菖蒲、远志之类，至于生姜、失笑散等则酌情加入。方中柴胡、黄芩、法夏已具备小柴胡汤之基本组成，其功效已于前述。笔者所用温胆汤基本按宋·陈言《三因极一病证方论》卷九、卷十之温胆汤。其方在温病学领域的运用重在分消走泄，透邪外出。叶天士云:“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如《伤寒》中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括”(《外感温热》)。本方在杂病领域之运用，基本遵照《三因方》，主治心胆虚怯、触事易惊或梦寐不详，或异象眩惑，遂致心胆虚慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏、或复自汗、四肢浮肿、饮食无味、心虚烦闷、坐卧不安等。将二方合并化裁，对于治疗冠心病而言，妙在其中。
案13：“邓某，女，41岁。5 d前胸骨左缘疼痛，平时劳累后心前区隐痛，胸闷，睡眠差，心烦、心情紧张甚则恐惧、忧虑、焦躁，饮食减少，二便正常，脉弦缓，舌苔白厚，此例亦未做任何检查，中医诊断胸痹似可。诸证之中，少阳枢机不利不难辨别，而湿(痰)热阻滞何以别之？答曰：舌苔白厚，即湿(痰)热之外象，而患者心情紧张、恐惧、忧虑等则与前述温胆汤所主‘心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不详，或异象眩惑’等在病机方面基本一致，故投加减柴胡温胆汤：柴胡10 g，黄芩10 g，法夏10 g，陈皮10 g，茯苓30 g，竹茹10 g，枳实15 g，胆南星10 g，藿香10 g，佩兰10 g，枣仁10 g，柏子仁10 g，当归10 g，川芎10 g。若失眠较重加合欢花、茯苓加至60 g；若心烦甚者加炒栀子、淡豆豉。如此治疗将近2个月，共服药56剂，除偶有失眠、头昏外，余无不适。或问曰：此例枢机不利、湿(痰)热阻滞胸膈并有胸痛等，与柴胡陷胸汤证有何区别？答曰：主要区别在于彼证多无神志症状，而症状主要在中、上二焦，此证则神志症状较为突出，或上中下三焦均有症状。可见二方组成差别虽小，而适应证各有不同”。
6 瘀血痹阻心脉、肝胆气郁证
瘀血痹阻心脉而致心悸、胸闷、胸痛、心绞痛等前已涉及。此处何以提出肝胆气郁问题？曰：可从以下两方面理解:其一，气之与血构成矛盾的统一体，气为血之帅，血为气之母。气行则血行，血行则气行，若一方有碍则必然引起对方郁(瘀)滞，故临床常多气滞血瘀之证，只在气与血孰轻孰重上加以区别。肝胆在五行属木，性喜条达而主疏泄，故凡气郁者首推肝胆。其二，可从以下2首方剂中加以说明。首先柴胡四物汤，据《重订通俗伤寒论·六经方药》，本方由柴胡、半夏、当归身、白芍、黄芩、清炙草、生地、川芎组成，笔者恒用此方加减。该方下何秀山按语：“少阳证初在气，久必入络。其血将结未结之间，寒热如疟，胸胁窜痛，至夜尤甚者，陷入足厥阴之肝络也。若但据寒热现状便投小柴胡，则人参姜枣温补助阳，反令血愈亏而热愈结。热结则表里闭固，内火炽盛，立竭阴而厥风内动矣……此疏气和血之良方矣。”方中四物汤，一般认为养阴、养血之方有失偏颇。此方实为凉血、活血、理血之妙方，《医宗金鉴·删补名医方论·卷一》言之详明，恕不繁引。由此可知，柴胡四物汤于活血理血之中必有疏泄肝胆气机之设。其次，王清任《医林改错》之“血府逐瘀汤”由桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成，观此则其方活血化瘀之中必配舒肝理气之品，不解自明。
以上两方在冠心病(胸痹)中的运用很难绝然辨析，只在调肝疏胆有所侧重而已，乃权衡病机趋势，临机应变之法也。
本节主要讨论血瘀气滞痹阻心脉而无痰(浊)热可言，故与前述证候之鉴别主要在舌苔、舌质方面。本节证候其舌苔必白薄匀净，舌质正常或兼有瘀斑、瘀点，或舌质紫暗。但凡舌苔厚者便非本证。证候之间有时区分较为明显，有时只在细微之间。此常为医者之困惑，亦为中医辨证论治之精粹，以下各举1例，以明笔者之思考。
案13：(属柴胡四物汤证者)“宋某，女，70岁。心悸反复发作7年，来诊时诉心悸、胸闷，偶尔胸骨后隐痛、气短，服速效救心丸可以缓解。活动后头痛，睡眠欠佳，饮食尚可，脉沉数，苔白薄。长程心电图示Ⅱ度房室传导阻滞，不完全性右束支传导阻滞。心电监测期见Ⅱ导联aVF、V1-V6导联T波低平或浅倒置，未见ST-T缺血性动态改变。彩超提示肝囊肿、胆囊附壁结石，心脏彩超提示主动脉瓣钙化、左室舒张弛缓功能减退，空腹血糖7.4mmol/L。此例心悸、胸骨后痛、脉沉数等，既与枢机不利、胆火内郁有关，又与血热兼瘀有关。处方：柴胡10 g，黄芩10 g法夏10 g，生地10 g，当归10 g川芎10 g，赤白芍各10 g，土鳖10 g，红花10 g，玄胡15 g，片姜黄10 g，橘叶10 g，煅牡蛎15 g。服药7 d，诸症有所缓解，原方加丹参30 g再服1周，病情稳定”。此例若用血府逐瘀应无不妥。笔者可能考虑胆囊腹壁结石等因素而用柴胡四物汤，似在权衡中之取舍，未为必然。
案14：(属血府逐瘀汤证者)杨某，男，76岁，有冠心病史，冠脉支架术(三根)后9年。来诊时诉心悸、胸闷、气短、胸痛、胸部汗多，尿量少，下肢浮肿，微咳少许黄痰，活动后气喘、肢冷、脉弦、苔薄白。冠脉支架术后仍有心悸、胸闷、气短、胸痛、肢冷，仍是心脉痹阻之象。虽微咳黄痰但舌苔白薄匀净，故仅属较轻之兼症，不可作主体论断。尿量少而浮肿，亦非痰饮停聚，而属“血不利，则为水”之类。心主血脉运行，肝主藏血，既因瘀血而为水肿之患，似应侧重在心与肝。以血府逐瘀汤加减：生地10 g，当归10 g，川芎10 g白芍10 g，柴胡10 g，郁金10 g，土鳖10 g，红花10 g，金钱草30 g，海金沙15 g，泽泻10 g，益母草30 g，浙贝10 g，桔梗10 g。7剂后下肢浮肿明显减轻、胸不痛，心悸、胸闷、气短。尿频而量有所增加，咳嗽由黄痰转为白痰，足仍冷。守原方加地龙、生蒲黄、五灵脂，再服2周病情继续好转。
7 气阴两虚，心脉痹阻证
冠心病而见气阴两虚者，或因体虚之人本有气阴不足，是以少动，更兼调护失宜，饮食或用药偏于滋补，而虚不受补，久必壅滞为患，以致气滞血瘀。或因痰瘀互结在先，心脉痹阻以致冠心病在先，中西药杂投，久延不愈，耗气伤阴，体质每况愈下，而成虚实夹杂之病。或因本属实证，活血化逐，化痰降浊，清热化痰等药用之太过，实邪虽有缓解而气阴两虚之象必现。或前法当用而有效，病情(胸闷、胸痛之类)明显缓解。而高龄之人，初愈之体，未能速复，故气阴两虚之次要矛盾上升为主要矛盾，故有斯证。治宜补气益阴、敛摄元气为主，兼以活血化瘀等。李东垣《内伤外感辨惑论》有生脉散，本为暑热耗气伤阴而设，然治疗本病之气阴两虚者不失为首选之方。
案13：丁某，女，90岁，急性心梗后10个月，目前心悸不明显，气喘，胸闷，胸背刺痛，自汗盗汗，大便调，尿频，咳嗽，白泡沫痰，纳少，乏力，脉弦缓，舌绛少苔而有瘀斑，证属瘀血痹阻心脉、气阴两虚。处方：生地10 g，当归10 g，川芎10 g，赤白芍各10 g，黄芪30 g，麦冬10 g五味子10 g，土鳖10 g，红花10 g，地龙10 g，浮小麦50 g，沙参10 g，红景天15 g，生石斛10 g，焦三仙各10 g，鸡内金10 g，浙贝10 g，桔梗10 g。共服2周，病情虽属稳定而疗效不尽人意。因而检讨前方失之在何？思考之后，知前方有黄芪而无人参，是生脉散而无君药。又麦冬、沙参、生石斛叠用，在高龄体弱者难以运化。此时虽不便改弦更张而方药必须调整，处方如下：黄芪30 g，生晒参6 g，麦冬10 g，五味子10 g，当归10 g，川芎10 g，土鳖10 g，红花10 g，红景天20 g，焦三仙各10 g鸡内金10 g，煅龙牡各20 g，浮小麦50 g。便溏时加黄连、广木香；咽痛时加射干、马勃；头昏加钩藤、天麻。其后将近1年断续服药63剂，病情逐渐减轻而稳定。
符某，男，58岁，工作十分劳累，而自认身体尚可，约在2002年突然晕倒(时年40余岁)，急诊住院治疗，诊断为急性心前壁心肌梗塞。未上支架，亦未作搭桥手术，仅用西药保守治疗。其后心前壁室壁瘤形成。住院1个月出院，改投中医治疗。其症心悸、胸闷，活动后胸痛，气短，肢软乏力，懒言，精神不振，面色晦暗，脉弦缓，苔薄白，舌质有瘀点，以黄芪生脉散加味治疗。开始3年连续服药，主方未变，其后改服丸剂。至2013年4月16日又来续丸，诉心前区偶尔不适、气短，活动正常，饮食尚可，睡眠欠佳，小便泡沫多，查血糖、尿常规正常，脉缓，苔白略厚，方药如下：黄芪300 g，生晒参200 g，麦冬200 g，五味子200 g，当归200 g，川芎200 g，枣仁400 g，柏子仁200 g，桂枝200 g，白芍200 g，土鳖200 g，红花200 g，水蛭150 g，丹参300 g，茯苓300 g，苏木200 g，玄胡300 g，莱菔子300 g，白芥子200 g。1付水蜜丸，每日3次，每次10 g。
I 版权声明：○ 本文摘自《中国中医基础医学杂志》2016年第6期第800-805，820页。○
