作者：林泳 王红
单位：广州医科大学附属广州市第一人民医院消化内科，广州消化疾病中心
本文刊于：中华全科医师杂志, 2017,16(05): 342-345
我国结直肠癌发病率、死亡率居高不下，且呈逐年上升趋势。有效的筛查方式可以提高结直肠癌及癌前病变的早期诊断，进行有效的干预治疗，改变其自然病程和预后。文章总结最新结直肠癌筛查的共识和进展，旨在提高大家对结直肠癌筛查模式与方法的认识，以期降低结直肠癌的发病率和死亡率。
结直肠癌(colorectal cancer)也称大肠癌，是我国常见的恶性肿瘤之一，发病率已经跃居肿瘤的第3～5位，且新发病例以每年4.2%的速度递增[1]。结直肠癌的预后与早期诊断密切相关，早期结直肠癌5年生存率可达90%，而晚期则不足10%[2]。结直肠癌主要的癌前病变疾病是腺瘤(占85%～90%，甚至更高)[3]。结直肠癌筛查不仅有助于早发现、早诊断和早治疗，还可以预防结直肠癌。根据结直肠癌的演变过程，从腺瘤发展到癌一般需要5～15年或更长的时间，这就为筛查发现早期病变提供了可能。研究显示，结直肠癌的发病率和死亡率，仅通过粪便隐血试验筛查，就可以分别降低5%和14%；乙状结肠镜检查则可分别降低18%和28%[4]。西方发达国家的结直肠癌死亡率近年已呈下降趋势，其原因归结于通过筛查及早发现并治疗早期结直肠癌和癌前病变。我国自20世纪80年代就开始重视对结直肠癌的筛查，2012年国家重大公共卫生专项——城市癌症早诊早治项目，已将包括大肠癌在内的五大癌筛查扩展至全国16个省份的20余个城市[5]。因此，了解目前结直肠癌筛查的共识和进展，并积极开展结直肠癌筛查，对于临床医生，特别是社区全科医师尤为重要。
一、结直肠癌的筛查模式
1．人群/社区筛查：
目标人群：包括所有50～74岁的人群以及有便血、黑便、贫血、体重减轻结直肠癌报警症状的人群。我国大肠肿瘤发病率从50岁开始明显上升，75～80岁间到达高峰，然后缓慢下降。因此，筛查从50岁人群开始，终止于74岁，因为对于高龄人群的筛查未见明显生存获益[6]。
筛查步骤：采用调查问卷和大便潜血隐血试验识别高风险人群，继而进行结肠镜检查。
(1)基于高风险因素的问卷调查是一种简单而经济的筛查方法，可采用《中国大肠肿瘤筛查、早诊早治和综合预防共识意见》提供的调查问卷[1]。
(2)粪便潜血隐血试验：推荐连查3 d免疫化学法粪便潜血试验。根据以上结果，可分为一般风险人群和高风险人群。有以下任意一条者视为高风险人群：①粪便潜血隐血阳性；②一级亲属有结直肠癌病史；③以往有肠道腺瘤史；④本人有癌症史；⑤有排便习惯的改变；⑥符合以下任意2项者：慢性腹泻、慢性便秘、黏液血便、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史、长期精神压抑，有报警信号。无上述任意一条者为一般风险人群。
(3)直肠指检：对未行结肠镜检查的高风险人群，应行直肠指检，可以发现下段直肠的病变，但平坦性病变较难发现。
(4)肠镜检查：对于高风险人群，采用规范化全结肠镜检查。
筛查周期：建议间隔3年。研究显示，采用初筛后结肠镜检查的筛查方案进行人群大肠肿瘤筛查地区与非筛查对照区比较，其人群累积死亡率在第3年开始下降，第4年达最低点；随后逐渐上升至第6年，则死亡率与对照区无明显差别。因此，欲使筛查区大肠癌死亡率持续降低，3年的筛查间隔较为合适[7]。
结肠镜复查时间：①肠道低风险腺瘤史者(指1次结肠镜检查发现1～2个管状腺瘤，直径均<10 mm)在切除后5～10年内复查。②高风险腺瘤史者(指1次结肠镜检查发现3个及以上腺瘤，或其中有1个腺瘤直径在10=""><>
2．伺机性筛查(也称机会性筛查或个体筛查)：
是一种基于临床的筛查，在医院、社区门诊和乡镇卫生院对就诊及体检人群进行，即对主动体检的健康个体、因其他疾病就诊但有大肠癌高危因素的个体、非大肠肿瘤症状的门诊患者，根据个体情况选择筛查方式。伺机性筛查不需要特殊经费支持和额外工作人员，且患者依从性较好，故有较强的可操作性。
目标人群和筛查步骤：伺机性筛查人群不做年龄限制，不考虑性别差异，按照罹患大肠癌危险性分成一般个体和高危个体，分别采用不同的策略进行筛查[8]。
(1)一般个体：门诊及健康体检者常规进行免疫法粪隐血试验，阳性者建议行结肠镜检查。
(2)高危个体：作为重点筛查对象，不必拘束于粪隐血试验结果，建议行结肠镜检查；必要时肿瘤标志物检测和/或遗传学检查。有以下6种情况之一可作为伺机性筛查的高危个体：①有消化道症状，如便血、黏液便及腹痛者；不明原因贫血/体重下降；②曾有大肠癌病史者；③曾有大肠癌癌前疾病者(如大肠腺瘤、溃疡性结肠炎、克罗恩病、血吸虫病等)；④大肠癌家族史的直系亲属；⑤有大肠息肉家族史的直系亲属；⑥有盆腔放疗史者。
伺机性筛查优势：我国人口基数大，即便使用花费最低的粪隐血试验，仅筛查60岁以上人群，粗略估计每年全国性大肠癌筛查需要180.81亿元。按照50岁以上的人群均须进入大肠癌筛查，这种经费的需求将是一个天文数字，显然目前的国家财政和医疗保险是无法承受的[8]。因此，目前人群筛查仅在我国主要城市进行。除去医疗资源、费用等因素外，患者依从性是影响筛查结果的重要因素。目前社区人群对结直肠癌筛查的依从性明显低于伺机性筛查受检人群，接受结肠镜的依从性分别为33.25%和90.05%，结肠镜下结直肠肿瘤检出率，人群筛查10.59%～25.84%，伺机性筛查37%～58%，其中结直肠癌检出率分别为0.43%～1.71%和4.8%～8.9%[9]。由此可见，开展大肠肿瘤机会性筛查可以更多地发现结直肠肿瘤，从而提高结直肠癌治愈率，也是适合我国现行医疗制度和国情的筛查模式。
二、结直肠癌的筛查方法
2016年美国预防服务工作组更新了结直肠癌筛查建议的指南[10]，指出结直肠癌筛查方法包括全结肠镜检查、乙状结肠镜检查、CT结肠成像、愈创木脂化学法大便隐血试验、免疫化学法便隐血试验、多靶点粪便DNA检测和甲基化DNA SEPT9检测共7种。其中强调了免疫化学法便隐血试验在结直肠癌筛查中的重要地位。我国的结直肠癌筛查指南也对现有筛查方法进行了评价[1]，并强调了基于高风险因素的问卷调查的重要性。
1．免疫化学法便隐血试验：
该方法于2001年经过美国FDA批准上市使用，可直接对粪便中低浓度血红蛋白进行定量检测，同时不必限制膳食，受上消化道出血的影响最小，具有低成本、高灵敏度和特异性特点。一项前瞻性随机对照研究[11]随访1 918例一级亲属有结直肠癌家族史的人群3年，每年进行1次免疫化学法便隐血试验，3年后行结肠镜检查发现41例进展期腺瘤和4例结直肠癌，免疫化学法便隐血试验诊断出了其中25例腺瘤和全部4例结直肠癌。荟萃分析显示，免疫化学法便隐血试验对直结肠癌的诊断灵敏度为79%，特异度94%[12]。我国指南推荐采用连续3次免疫化学法粪便隐血试验[1]，以提高早期结直肠癌及癌前病变的检测阳性率。由于早期大肠癌和癌前病变等肠道病变呈间断出血，故筛检1次会遗漏部分病变，一次筛查的敏感性为47%～71%，2次为87%，3次可提高至92%。隐血阳性次数越多恶性病变的可能性越大，但是需要注意的是，3次试验中如果只有1次阳性只能说明是恶性病变的可能性小，并不能完全排除恶性病变，因此筛查试验1次阳性的病例也建议进行全结肠镜检查[13]。由于粪便隐血试验需要自行留取粪便标本到医院或相应的体检中心进行化验，使得社区居民大肠癌粪隐血初筛的积极性和依从性不高，可推广家用型粪隐血自测方法，简便快捷，有效提高结直肠肿瘤筛查的依从性[14,15]。
2．基于高危因素的问卷调查：
我国人口基数庞大，如采用适龄人群全结肠镜直接检查的方法，将产生巨量的结肠镜应检人群，无法与当前的医疗队伍相适应。高风险因素问卷调查是一种简单而经济的筛查方法，对筛查对象进行初筛确定高危人群，对高危人群进行全结肠镜诊断性筛查的方法可节约大量人力和物力。结直肠癌相关危险因素包括性别、年龄、有结直肠癌家族史的一级亲属、吸烟、饮酒、食用红肉，以及炎症性肠病、息肉病史等。若被判定为高危人群，可进一步行全结肠镜检查。同时，在调查过程中可增进医患交流，提高健康意识，减轻筛查对象紧张情绪，有助于提高筛查依从性。
3．结肠镜检查：
全结肠镜是目前大肠癌筛查中诊断必需的方法，有条件的地区应采用此法作为筛查的诊断手段。良好的肠道清洁准备、检查者个人技能、检查时间和内镜技术的运用等均可影响肿瘤的检出率。其中容易被忽略的是肠道准备，必须强调，充分的肠道准备是结肠镜检查顺利完成及提高病变检出率的前提条件。常用口服肠道清洁剂包括：复方聚乙二醇电解质散、硫酸镁、甘露醇等一般在检查前4 h服用，需在2 h内服用完毕。为达到最佳的肠道准备，建议于结肠镜检查前1天开始低纤维素饮食。结肠镜检查前口服及检查中应用祛泡剂可降低气泡影响观察的发生率[16]。
4．其他方法：
我国指南不推荐使用X线方法进行结直肠早癌以及癌前病变的筛查。粪便DNA监测、CT模拟肠镜等检查相对复杂、检查费用昂贵，同时存在假阳性、放射线危害等诸多问题，目前仅作为研究，暂不建议应用于人群大肠癌筛查，但其可能有助于早期诊断[1]。
目前，全国结直肠癌筛查开展得如火如荼，2012—2013年9个省14个城市的筛查结果显示，349 535名社区人群参加问卷调查，评估出结直肠癌高风险人群44 802名，占12.82%，其中6 997名接受了全结肠肠镜检查，共检出结直肠癌、癌前病变、非进展期腺瘤和非瘤性息肉，检出率分别为0.43%、1.83%、8.33%和2.52%[5]。2013—2014年度浙江省筛查数据显示，结直肠癌检出率为0.75%，癌前病变为22.66%[17]。2012—2014年天津市筛查数据显示，结直肠癌、中重度不典型增生、进展期腺瘤和腺瘤检出率分别为1.73%、0.52%、4.78%和31.33%[18]。据广州市疾病预防控制中心的最新数据显示，2015—2016年广州市结直肠癌筛查，调查问卷联合粪便隐血试验共初筛211 795人，其中高风险人群占16.96%，共完成7 497例肠镜检，结果显示，正常3 610例(48.15%)，炎症(包括肠炎、炎性息肉)1 949例(26.00%)，非进展性腺瘤1 100例(14.67%)，进展性腺瘤675例(9.00%)，中重度不典型增生35例(0.47%)，恶性肿瘤128例(1.71%，其中76例早期，52例中晚期)。可见，结直肠癌筛查有助于浓缩结直肠癌的高危人群，提高癌和癌前病变的早诊率，节约医疗资源，达到降低直结肠癌发病率和死亡率的最终目的。
参考文献（略）
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