食管良性溃疡是发生于食管的炎症与坏死性病变，病因学多样，病理上往往仅提示慢性非特异性炎症，因此我们遇到此类疾病时，不仅要把握镜下特点，还需结合影像学检查如食管造影、胸部 CT 以及其他一些特殊病原学检查，来进行综合性评估。本文将从内镜下表现对良性溃疡的特点及诊断要点详细说明。
胃食管反流病
胃食管反流病为食管良性溃疡的最常见病因，与胃及十二指肠液反流入食管，造成黏膜的破损相关，内镜下 GERD 可分为非糜烂性反流性病（NERD）、糜烂性食管炎（EE）和 Barrett 食管（BE）3 种类型。
NERD 在内镜检查下常呈阴性，但患者仍有烧心和反酸，胸骨后疼痛等典型症状。
EE 在内镜下表现：多位于食管下段，呈条形充血水肿、糜烂或溃疡。最近新修订的 LA（洛杉矶分类）依据黏膜破损的情况可分为 M 型（食管下段仅出现白浊、肥厚、发红等改变，破损不明确），M 型又可细分为 MW（食管白浊样改变，看不清栅栏样血管），MR（不确定是否发生黏膜损害，但黏膜发红）。
其余与传统分类一致，即：A（范围未超过 5 mm 的黏膜破损 ，但仅限于黏膜褶皱）；B（至少有一处破损，范围超过 5 mm 以上，但未与其它黏膜破损融合）；C（黏膜破损有融合，但小于全周 75%）；D（超过全周 75% 的黏膜破损）。
BE 指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象，可伴有肠上皮化生。2017 日本食管学会内镜下标准：环形 Barrett 黏膜上皮沿长轴方向伸展 >3 cm，为 LSBE，少于 3 cm 为短型（SSBE），如小于 1cm 不推荐考虑 Barrett。
腐蚀性食管炎
常见病因是服用强酸、强碱及农药等，不建议急性期进行内镜检查（PS：笔者求学期间，曾见过一例服「84 消毒液」患者行胃镜检查，退镜时，镜身覆带一层食管粘膜，现场人都惊呆了）。内镜下可表现为充血肿胀、糜烂溃疡及渗出物等，慢性期可表现为瘢痕狭窄。
剥脱性食管炎
常与进食过快或进食粗糙、干燥的食物有关，进食后反复剧烈呕吐，开始呕吐食物，随后呕鲜血，伴咽喉部不适或胸骨后疼痛。内镜表现为食管黏膜缺损，以上段居多，多呈带状，伴充血糜烂，部分病例可在病变周围发现未脱落的游离黏膜。
药物性食管炎
有明确服用易致食管损伤的药物史，包括高酸性的药物（如抗生素、硫酸亚铁及维生素 C）或腐蚀性药物（如非甾体类抗炎药、氯化钾、奎尼丁、氟尿嘧啶等），高龄、卧位服药、进水少、食管狭窄是其发生的高危因素，镜下表现为发生于食管中段（第二生理狭窄）及以下的片状或条索状充血、糜烂、溃疡。
病毒性食管炎
食管病毒感染主要主疱疹病毒引起，主要为分单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）Ⅰ和Ⅱ（HSV-Ⅰ、HSV-Ⅱ）、巨细胞病毒（CMV）和 Epstein-Barr 病毒（EBV）、水痘-带状疱疹病毒（HZV）等 5 种，常继发于肿瘤、使用免疫抑制剂、获得性免疫缺陷综合征、等免疫功能低下的患者。
单纯疱疹病毒引起较常见，水痘－带状疱疹及巨细胞病毒较少见，镜下表现多样，早期或症状较轻者可为正常黏膜上的单发或多发表浅或钻孔样溃疡，底部清洁，直径为数毫米至厘米，与周围界线清晰。后期或较重者可见溃疡整合，呈弥漫性破溃或出血，可有白色斑块样改变，病变多位于食管中段。病理学检查可见病毒包涵体，或被免疫组化或血清学病毒抗体阳性所证实。
食管结核
主要包括原发性食管结核和继发性食管结核，多为继发而来，病因包括：吞咽带菌的痰液、由咽喉部结核直接蔓延、血液和淋巴的转移以及其他相邻组织的侵犯形成。食管结核多位于中段，镜下可表现为隆起型（76%）或溃疡型（24%），内镜活检阳性率不高，需多次活检或深挖活检方可确诊，部分诊断困难病例需结合血清学、影像学或临床病史进行确诊。
真菌性食管炎
慢性病、营养不良、长期大量使用广谱抗生素、激素、抗肿瘤、年老体弱等因素可致机体抵抗力低下，继发食管真菌感染。内镜下的典型表现为黏膜上皮被覆乳白色或黄白色豆渣样白苔或假膜，假膜剥脱后则呈现充血水肿的黏膜面或糜烂面乃至局限性溃疡，涂片检查可查到菌丝。
内镜下严重程度常用 Kodsi 分类。Ⅰ级：散在 2 mm 以下隆起性白苔，伴周围黏膜充血，无水肿，溃疡。Ⅱ级：多发 2 mm 以上隆起性白苔，伴周围黏膜充血及水肿，没有溃疡。Ⅲ级：融合的线状或结节状白苔。Ⅳ 在Ⅲ级所见基础上加上黏膜质地脆，有时伴内腔狭窄。
食管克罗恩病
克罗恩病可累及各段消化道，以回肠未段和近段结肠为主，只有 17.5% 患者以食管病变为首发表现，多见于儿童。食管 CD 可隐匿无症状，亦可表现为吞咽梗阻、胸骨后疼痛不适感、反酸等非特异症状，大多数食管 CD 在发现肠道 CD 后，再行胃镜检查时发现。
食管病变多分布于食管中下段，表现为黏膜充血水肿，糜烂溃疡，假息肉形成或卵石样改变，食管壁僵硬、狭窄和梗阻等改变为主，病变类型交叉、重叠，多种形态并存，以节段性、跳跃和纵形分布。因 CD 为全层性病变，仅靠黏膜层活检，很难获取特异性诊断。
食管白塞病
白塞病是一种原因不明的慢性复发性多系统损害的血管炎疾病，病程越长的患者，累及食管可能越大。
内镜下表现：可见单发或多发，深浅不一，大小不等，边缘充血，边界清楚，圆形或椭圆形的溃疡。病理：特异性改变为小血管炎，但很难通过活检获得确切标本。因此，需借助临床观察或其它实验检查提供证据，如：其它器官（如口腔、生殖器）发生不明原因溃疡，相应检验如：ESR 增快、CPR 增高，冷球蛋白阳性，血小板凝集功能增强，HLA B51 阳性等，均提示该病的可能性。
嗜酸性食管炎
嗜酸细胞性食管炎是一种以嗜酸粒细胞浸润食管壁为特征的炎性疾病。内镜下可呈现诸如线形裂隙（纵形沟）、黏膜渗出、黏膜白斑、血管血管纹理减少，严重者可出现食管环，部分类似糜烂性食管炎改变。部分 EOE 无黏膜异常。病理组织中嗜酸粒细胞>15 个/每高倍镜视野即可确诊。此外，外周血嗜酸粒细胞、IgE、皮肤过敏原试验也可以协助诊断。该疾病通常对抑酸治疗无效。
小结
食管良性溃疡的内镜下表现多种多样，内镜诊断中要注意以下几点
（1）与肿瘤性疾病做好鉴别，以免误诊，耽误病情；
（2）部分病例通过完善病史、明确有无诱因，结合内镜特征性表现即可确诊；
（3）无明显相关病史及诱因，病理亦无特征性提示者，为内镜疑难病例，需在认真观察镜下特点同时，完备其它实验室检查及影像学检查，提示「疑似诊断」，在随后的临床观察随访和经验治疗中进行逐一明确和除外，部分疑难病例需多学科合作，从不同的学科角度，找到「突破点」，最终得以确诊。
文 | 济南军区总医院 消化科 吴文明 刘晓峰
编辑 | 李晴 题图 | shutterstock 投稿 | liq@dxy.cn
参考文献：
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[2] 胥媚，唐琴，王玉芳。食管良性溃疡的鉴别诊断，中国实用内科杂志，2014 年 9 月第 34 卷第 9 期.
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[5] 八尾恒良，胃肠诊断图谱（第 2 版），日本胃编委会。令狐恩强、韩英主译.
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