摘要：胃癌目前的发病机制尚不明确，Lauren分型将胃癌按组织病理学分为胃型胃癌、肠型胃癌及混合型胃癌，其中肠型胃癌与胃黏膜上皮化生有密切联系，胃黏膜肠上皮化生作为肠型胃癌癌前病变的重要病理类型近年被广泛研究，该病理形式经研究发现与幽门螺杆菌感染、胆汁酸反流、不当的饮食习惯、吸烟、年龄及性别等流行病学因素有关，临床上通过根除幽门螺杆菌、定期的内镜监测及个体化治疗等防治手段控制其进一步进展。本文就胃黏膜肠上皮化生定义与分类、流行病学研究及危险因素、治疗方法作简介综述，旨在临床工作中提高对该病理转变的认识水平，更好的开展对胃癌的早期预防与监测。
近年来，流行病学调查结果显示胃癌发病率及死亡率较前有所下降，但在全球癌症发病率及死亡率排名中仍居第五及第三位。Lauren将胃癌分为胃型胃癌、肠型胃癌及混合型胃癌，而1988年由Correa提出的慢性非萎缩性胃炎－慢性萎缩性胃炎－胃黏膜肠上皮化生－异型增生－黏膜内癌－浸润性癌的肠型胃癌进展模式现最为学界所认可。胃黏膜肠上皮化生(GIM)被认为是胃癌癌前病变(PLGC)的一种，现成为研究的热点被广泛关注。现就该病理现象的定义与分类、流行病学研究及危险因素、治疗方法作简介综述。
胃黏膜肠上皮化生(GIM)的定义及分型
（1）GIM的定义
化生是指一种分化成熟的细胞类型转变为另一种分化成熟的细胞类型，是机体为适应外界刺激所作出的改变。而GIM则是发生于胃黏膜上皮的化生现象，表现为正常的胃黏膜上皮及周围腺体被类似肠型上皮及腺体的上皮组织所取代，目前研究考虑其发生机制为多种因素造成的慢性炎症导致长期胃黏膜及周围腺体损伤，致使上述上皮黏膜组织处于异常生理过程所做出的病理改变。
（2）GIM的组织学分型
根据1998年Podova会议达成的共识将GIM分为完全性肠化生及不完全性肠化生两种类型，目前应用黏液组化染色技术[过碘酸(PAS)和高铁二胺氧化酶(HID)可以区分两种肠化生类型。完全性肠化生又称为“I型”或“小肠型”肠化生，该类肠化生组织形态学上类似小肠形态，即具有完整刷状缘和杯状细胞，可有潘氏细胞，分泌唾液黏蛋白。而不完全性肠化生又称为“II型”、“III型”或“大肠型”肠化生，该类肠化生组织形态学上则类似大肠形态，即缺乏刷状缘，杯状细胞分布于柱状黏液细胞之间，其中II型肠化生中肠上皮分泌唾液黏蛋白，III型肠化生中肠上皮则分泌硫黏蛋白。目前经过大量研究发现III型肠化生转变为胃癌的风险较高。
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GIM的流行病学研究及危险因素
（1）H．pylori感染
H．pylori感染与GIM联系密切。H．pylori是一种微需氧革兰阴性杆菌，通过定植在胃黏膜起致病作用。经调查，全世界约有40%～50%的人群感染，而相对于发达国家，发展中国家的感染率则更高。更有研究认为GIM的发生与H．pylori感染呈正相关。
目前研究表明，H．pylori作用于宿主细胞的毒力因子主要分为菌体蛋白类毒力因子与分泌型毒力因子。与GIM相关的H．pylori菌体蛋白类毒力因子主要包括：脂多糖、尿素酶、外炎症蛋白、唾液酸黏合素、血型组抗原结合黏附素等，上述因子能激活宿主细胞内的凋亡信号与炎症反应，导致正常胃黏膜细胞的凋亡与炎症反应，使胃黏膜长期存在损伤与慢性炎症。而与GIM相关的H．pylori分泌型毒力因子主要包括:细胞毒素相关蛋白(CagA)、硫氧还蛋白、空泡毒素等，其中CagA近年来成为国内研究的热点，研究表明，CagA能激活宿主细胞内的酪氨酸激酶，引起细胞的炎症。而硫氧还蛋白则是菌体内一种具有还原作用的氧化还原蛋白，其抑制宿主细胞产生氮氧化物，保护H．pylori菌体免受来自宿主细胞的应激损伤，为菌体长期存在提供条件。研究发现，GIM患者组织中提取的H．pylori菌株在硫氧还蛋白的表达上明显高于胃良性病变患者，由此推断硫氧还蛋白与H．pylori的毒力联系密切。
综合众多研究及调查，目前认为H．pylori感染是GIM的独立危险因素之一，长期持续存在的H．pylori感染可使GIM发生风险最高增加9倍，感染CagA阳性H．pylori菌株的群体发生GIM的比例显著高于CagA阴性菌株的群体。
（2）胆汁酸反流
胆汁酸反流同样被认为是GIM的发病因素之一。胆汁酸不仅能溶解胃黏膜上皮细胞的脂质，改变细胞的通透性，使细胞稳定性被破坏，同时还能抑制NO酶的活性及细胞钠－氢交换，导致细胞内DNA损伤，引起细胞凋亡及诱发细胞突变。并且胆汁酸还可以促使H+逆向弥散，刺激肥大细胞释放组胺，刺激胃酸分泌，进一步加重炎症反应。
控制胆汁酸反流有利于解除胆汁酸反流患者出现GIM比例，对于临床工作具有指导意义。
（3）饮食习惯
不健康的饮食习惯与GIM的发生联系密切。天然食物中亚硝胺含量极低，腌腊熏制食品及蜜饯类食品中的亚硝胺含量则明显高于天然食物，通过饮食摄入上述食物可导致外源性亚硝胺增多;同时，人体自身可将硝酸盐和亚硝酸盐转变为内源性亚硝胺，这两种通路使具有不良饮食习惯的人群体内的亚硝胺含量大大高于正常人群;亚硝胺可以改变胃黏膜上皮细胞的代谢状况，造成胃黏膜上皮细胞的异常生理状态，提升了GIM的发生率。而长期的高盐饮食、辛辣刺激饮食、缺乏维生素饮食及奶制品饮食也是诱发GIM的因素。健康的饮食则对GIM则可能有抑制及改善作用。
因此，健康的饮食习惯对于预防GIM具有一定意义，可以作为该病的一级预防措施。
（4）年龄及性别
GIM发病与年龄及性别因素也有一定关联，随着年龄的增长，GIM发生的风险也越高。研究显示，中年人群发病几率较年轻人更高，年龄大于50岁是GIM发生的独立危险因素之一。而中年男性群体则为该病发病最多的人群，经过多项研究证实，GIM更容易发生于年龄大的男性人群。
（5）胃癌家族史
遗传因素同样是导致GIM的重要因素之一。曾有研究表明，有胃癌家族史的人群发生GIM的风险较普通人来说更高，证实在临床工作中，调查患者有无胃癌家族史对评估GIM的发生率具有重要的意义，筛查时采集患者胃癌家族史对预防GIM意义重大。
（6）肥胖、吸烟及饮酒
不良嗜好、营养过剩均可能成为GIM致病的危险因素，研究显示，肥胖、吸烟及饮酒的人群中GIM检出明显高于无不良嗜好及正常体型的人群。但也有报道表明上诉因素与GIM发生无明显联系，尚需进一步研究及探讨。
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GIM的防治
（1）化学干预治疗
根除H．pylori
目前研究发现，根除H．pylori虽然不能逆转GIM，但可以使萎缩发展减慢或停止，以预防其进展为胃癌。另有Mabe等随访了北海道4133例患者发现，早期根除H．pylori的患者胃癌发生率低于未根除或根除失败的患者。
抗氧化剂
叶酸、维生素B族等作为抗氧化剂可逆转胃黏膜不典型增生，目前研究表明，其机制可能为参与维护DNA甲基化状态，抑制癌基因的表达。故在治疗GIM中，适当补充叶酸、维生素B族等抗氧化剂有助于改善胃黏膜不典型增生的情况。
（2）内镜下干预治疗
为预防胃癌的发生，针对广范围萎缩性胃炎及GIM的患者，提倡每3年进行一次内镜监测。而针对可能出现早期胃癌的中重度GIM患者，则主要有内镜下黏膜切除术(EMR及ESD)、内镜下高频电切治疗、内镜下氩气刀治疗、内镜下激光治疗、内镜下微波治疗等，可根据患者的不同情况选择，通过切除病变组织达到去除病因，改善预后的目的。
综上所述，目前针对GIM的分型、流行病因素及发病机制以及防治手段的研究已经取得了一定的成果，但尚存很多问题有待进一步解决，随着多学科的发展，对该病理转变的研究将会更加深入，以提高临床对胃癌癌前病变的诊断及治疗水平，更好的预防胃癌的发生。
来源：黑龙江医药科学. 2017，40（6）：6-8
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