周末我值班，病房安好，正准备入睡，这时急促的电话声音打断片刻的宁静，我接下电话，原来是同事小顾。
「是 X 医生吗？我姨妈病情很重，她今天赶过来，请您帮忙看一下。」同事小顾在电话里急切地说。
我赶紧爬起来，同时嘱咐小顾到病房来找我。
误诊！这不是哮喘
看到小顾的姨妈时，她已经在大喘气了，走几步就要休息一下，我边招呼护士给她吸上氧气边询问病史。
根据小顾的介绍，这位患者在老家的医院已经确诊哮喘四年了。
在刚开始给予了平喘及激素治疗后，症状能有所控制。但治疗后过一段时间又会气急住院，后来病情越来越严重，这次病情突然加重，才来到我这儿。
患者既往没有类似症状，也没有过敏史。在老家已经做了肺功能检查报告，结果提示阻塞性通气功能障碍，因此诊断为哮喘。胸部 CT 也做了，未发现任何异常。
哮喘是呼吸科的常见病了，就算是非专科的医生，也多多少少对这个病有些了解。
最为大家熟知的可能就是典型的「哮鸣音」了。而这个患者，我不用听诊器就能听到患者呼呼的「哮鸣音」，给予平喘和激素治疗后病情也有所好转，因此当时我对这个诊断没太怀疑。
但是，按理说，平喘和激素治疗就已经可以了，为什么后来病情又加重了那？难道是难治性哮喘？
带着疑惑，我开始给患者做体检，两肺均是弥漫的哮鸣音，不论吸气相还是呼气相都有。
而就在这时，我发现患者吸气很费力，而且似乎有吸气相三凹征。
我心中突然一紧，重度哮喘虽然也会出现三凹征，但通常是呼气相的。而吸气相三凹征要么是 COPD，要么是上气道梗阻，那么也就需要考虑炎症、水肿、异物或肿瘤。
总之，患者一定不是哮喘那么简单！
被遗漏的检查
想到这些，我又拿起片子看了看，确实同小顾说的那样，两肺野均干净没有什么异常，气管和支气管似乎也未见到异常，但是似乎遗漏掉了什么。
沿着支气管往上看，我发现这张 CT 没有扫到颈部气管。
另外，患者的肺功能单子我并没看到，报告结果是阻塞性通气功能障碍，但并不一定都是哮喘。
于是我转给患者重新做了个肺功能和胸部 CT 的检查，再加了个肺功能形图。
CT 结果出来了，我看到片子，心里「咯噔」一下：片子上显示，声门下 2 cm 左右的气管明显狭窄，长度约有 3～4 cm，有什么东西环绕着气管生长，导致局部增厚突出。
腺样囊性癌 CT 图像 [1]
我又拿起肺功能图形，发现患者不论是在吸气的时候还是呼气的时候，曲线均是平坦的而且数值很低，呈平台样改变，这是上气道固定性狭窄的特征图像。
患者的肺功能形图
这确实不是哮喘，而很可能是气道腺样囊性癌！
气道腺样囊性癌
气道腺样囊性癌介于良恶性之间，以沿气管环形生长为特点，因此早期不容易被发现。但实际上，早期肺功能检查是可以发现与常见的哮喘肺功能不一样的。
这类患者主要表现为活动后呼吸困难，后期随着肿瘤的生长会出现吸气性呼吸困难，从临床表现上就与哮喘的呼气困难完全不同了。
有的医生只根据肺部听诊有干啰音判断为哮喘，其实我们说哮喘是呼气相干啰音为特点，而气管肿瘤则是吸气相干啰音。
后来又给患者做了气管镜及病理分型，结果出来了，果然跟我诊断的一样。
腺样囊性癌气管镜图像 [1]
后来又听小顾说，患者以前得过乳腺癌，两侧乳腺癌的病理类型还不一样，都不是常见的病理类型。
这说明患者可能存在某种基因缺陷。有这样的病史的往往有其他脏器也会生肿瘤，而且病理类型特殊。可见，问诊时了解这些既往史也是十分重要的。
在临床上，误诊并不少见，但细究起来，其实有一部分误诊也是因为我们不善于思考，对于一些解释不了的情况没有专研的精神。
就拿这个病人来说，前两年的 CT 其实就已经有端倪了，但是接诊医生却没有注意到这个问题。
对于所谓难治性哮喘，接诊医生一定要高度警惕鉴别的问题，其首要的就是气道的病变。
按我以往的经验，遇到这类患者时，我会特别注意气道的影像学变化，必要时行气管三维重建，另一方面对于肺功能的图形也会解读。
作为一个呼吸专科医生，如果不会自己研判肺功能和 CT，就无法很好地为病人服务。
现在很多医生都是看结果不看详细报告，对呼吸生理知识也缺乏了解，只满足肤浅的认识。其实基本功还是不能丢啊，临床诊断最有用。（责任编辑：干舒蕾，shamouer）
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