《漳州市医疗保障局 漳州市卫生健康委员会 漳州市财政局关于提高我市基本医疗保险政策待遇有关问题的通知》政策解读
一、制定背景、目的和依据
（一）制定背景
在市委、市政府的正确领导下，2022年通过严格落实医保基金总额预算管理，修订完善医保政策，提高医保筹资水平，加强医保基金监管等“组合拳”，提前实现了医保基金收支平衡、略有结余目标。2023年继续通过基金精细化管理、DIP支付方式改革等促进医疗机构主动控费，进一步提高了基金使用效率，有效增加了医保基金结余量，为稳步提高我市医保待遇水平奠定了前提和基础。
根据省医保局部署要求，市医保局于2023年下半年起启动调整政策评估起草工作后认为，当前我市基金运行情况良好，基金结余量满足政策调整需要。
（二）制定目的、依据
为逐步提高我市医疗保障待遇水平，减轻我市参保人员医疗费用负担、增强群众获得感，根据《福建省医疗保障局关于完善城乡居民医保住院待遇政策的指导意见》《漳州市推进全生命周期健康管理高质量发展的指导意见》等文件精神，结合《漳州市职工基本医疗保险实施办法》第五十三条、《漳州市城乡居民基本医疗保险实施办法》第四十条规定对我市医保两类待遇作适当调整。
二、主要内容
本次政策调整提高医保待遇主要有六个方面：
一是调整我市医疗服务项目乙类自付比例。取消我市基本医保实施办法中关于“医疗服务项目（医用耗材）乙类自付比例10%以上（不含10%）的部分提高5个百分点”规定，我市医疗服务项目和医用耗材乙类自付比例按省级现行标准执行，进一步提高我市居民、职工医保政策范围内住院报销比例。
二是降低城乡居民市外住院起付标准。漳州地区以外住院,由原来不分医院级别均为1300元调整为三级医院1100元，二级医院700元，一级医院350元，在二级及以上医院年度内多次住院的，依次递减200元直至0元。
现行政策中，居民参保人市外住院起付标准不分等级统一为1300元，对于参保人因实际需要在二级或以下医院的市外就医造成较大负担。本次拟通过起付标准的调整，使居民与职工市外起付标准一致，与现行政策比较，市外就医起付标准最高降低950元，进一步降低参保群众在市外就医的负担。
三是提高城乡居民在我市三级甲等医院转诊住院报销比例。城乡居民参保人通过卫健部门要求的基层转诊程序到我市三级甲等医院（漳州市医院、漳州市中医院、联勤保障部队九〇九医院）就医的，凭相关转诊材料在医保经办窗口完成登记后，医保报销比例由55%提高10个百分点至65%。
从医保政策层面进一步完善分级诊疗待遇设置，鼓励群众先在三甲以下医疗机构就诊，确因低等级医疗机构不具备开展诊治条件的，按规定转诊至高等级医院就医，享受转诊待遇保障。
四是扩大职工医保普通门诊统筹市域外执行范围。职工医保普通门诊统筹市域外执行范围在原公立医疗机构基础上，进一步扩大覆盖至二级及以上民营医疗机构。
自2022年我市落实职工普通门诊共济保障机制以来，该政策执行情况良好。因国家医保信息平台限制问题，我市参保职工在省外医疗机构普通门诊就医时，需先行自费再回漳办理医保手工报销手续，为把惠民利民实事办好办细，拟进一步放开市域外职工普通门诊统筹执行范围，便利我市参保职工在省外普通门诊就医时实现一站式刷卡结算。
五是完善职工大额医疗补助和城乡居民大病保险待遇保障。职工医保方面：达到职工大额医疗补助标准的医保政策范围内医疗费用，原报销比例为90%的病种，进一步提高待遇保障，按95%报销比例执行。城乡居民医保方面：优化城乡居民大病保险分段累进报销标准，大病保险起付标准以上至7万元（不含7万元）区间，政策范围内费用由原来的分三段区间不同报销比例（3万元以下报销比例60%，3-5万元报销比例70%，5-7万元报销比例80%），统一调整为按80%比例给予支付，7万元及以上按90%比例给予支付。
通过提高报销比例，优化分段模式，进一步提高职工大额医疗补助和城乡居民大病保险待遇。
六是落实紧密型县域医共体内住院起付标准倾斜政策。对已落实统一医保财务账户，并执行打包支付的紧密型县域医共体，予以住院起付标准倾斜。我市基本医保参保人在医共体内就医，二级及以上医院住院起付标准降低200元，按三级医院600元，二级医院200元执行，年度内在医共体发生多次住院的，起付标准依次递减200元直至0元（含一级医院）。主要目的是通过政策引导作用，推动我市县域紧密型医共体建设落地落实，并充分发挥分级诊疗作用，将患者留在县域，做到“大病不出省、一般疾病在市县、日常疾病在基层”。
三、执行时间
自2024年1月1日起执行，职工医保待遇政策有效期至2026年12月31日，与《漳州市职工基本医疗保险实施办法》一致；城乡居民医保待遇政策有效期至2027年12月31日，与《漳州市城乡居民基本医疗保险实施办法》一致。
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