急性缺血性卒中（Cerebral Ischemic Stroke，CIS）又称脑梗死（Cerebral Infarction，CI），是由于脑动脉的闭塞导致的脑组织的梗死，伴随着神经元、星形胶质细胞、少突胶质细胞的损伤，是现代社会中导致致死和致残的最重要的中枢神经系统血管事件。如何进行有效的鉴别诊断和治疗是十分关键的，对于特殊病历更是考验临床医生的经验。
急性缺血性卒中鉴别诊断的难点：“快”与“新”
卒中可以说是神经内科临床实践中最常见的疾病之一，因此很少有针对卒中的鉴别诊断方面技巧的课程。但是，当新的诊断手段出来以后，实际上还是非常需要强调时效性。此外，随着新的影像学技术的发展，新的介入技术的开发，对我们诊断的思路、治疗的决策都带来了新的挑战。
卒中和伪卒中（假性卒中）之“辨”
在临床诊断和鉴别卒中时，首先要考虑到的就是应与伪卒中（也称假性卒中）区分开来。统计学上看，假性卒中约占卒中总数的15~20%，其诱发因素多种，常见的因素包括癫痫、全身感染、晕厥、代谢紊乱、肿瘤、急性谵妄状态、偏头痛、功能性疾病、痴呆等。在假性卒中中，癫痫是最常遇到的一种干扰症状，若患者有既往癫痫发作史，或意识障碍等，应考虑到可能是癫痫症状引发的假性卒中。此外，还需要注意的是患者如有肺部感染、低血压、低血糖或肿瘤等症状时，也很有可能出现的是假性卒中，在诊断时应仔细区分。这类鉴别诊断对于患者的治疗和预后是十分有意义的。例如急性缺血性卒中的早期鉴别诊断需要在最短的时间内实现快速判断；而假如患者由于低血糖造成的代谢紊乱引发假性卒中症状，经过对症治疗可以及时缓解卒中症状，但仍需及时诊断根源的低血糖并给予纠正，不然持续的代谢紊乱反而会加重患者其他症状，延误治疗。因此，临床医生在鉴别诊断时需要非常重视的两个问题即是：“是”与“不是”的问题和“治”与“不治”的问题。
图.假性卒中常见诱导症状及诱导因素
病例1
83岁女性，家属诉反复发作右侧肢体运动不灵伴言语困难1.5小时。来院时意识模糊，查体不合作。既往伴高血压、糖尿病。
入院时立即给予CT平扫，发现脑部无出血现象。因此排除短暂性脑局部缺血性发作（TIA），无须溶栓治疗。因此快速给予患者全时相CTP扫描，结果显示，患者脑部血管正常，右侧脑部信号达峰时间未出现延迟，相反达峰过快。立即对患者进行脑电图扫描，可见显著癫痫持续状态信号。
图.患者脑部全时相CTP示意
由经验可知，癫痫在发作期脑部血管为高灌注状态，而间歇期为低灌注状态。该病例给我们提示，神经内科医生需要提升亲自操作脑电图的意识和技能，在必要时应及时给患者扫描脑电图，以免错误诊断或延误治疗。
病例2
48岁男性，主诉右下肢乏力伴胸闷3小时。有高血压、不服药，长期吸烟史。初步查体得知神志清醒，语言流利，胸闷、大汗，颅神经阴性，右下肢肌力III级，余肌力V级，双侧针刺觉对称，右侧巴氏征阳性。头颅CT（-），FBG 7.1mmol/L，心电图显示窦速，HR 107bpm，心梗三项（-）。
针对该患者的诊断分为几个步骤：首先考虑脑梗死；再考虑发病<>
图. 病例2患者胸部CT扫描示意
在这个病例的诊断中，我们得出以下思考：在初步诊断时，如果单纯依据右下肢乏力症状即给予静脉溶栓治疗的话，不但无法缓解症状，反而会进一步延误病情。在急性期，疑似卒中的患者从统计学角度上看是相对较安全的，但是统计学数据不能代表个体。临床医师应时刻紧绷头脑里的弦，不能放过每一个疑似的证据。如果在一开始就给予该患者静脉溶栓治疗，不仅得不到疗效，甚至会危及生命，并在将来可能会产生严重的医疗纠纷。
病例3
74岁女性，突发性反应迟钝，左侧肢体舞动1小时。既往高血压、糖尿病，查体得神志模糊，颅神经（-），左侧肢体不自主活动，四肢肌力V级，双侧病理征阴性。
脑血管病往往是缺损性症状，在某些条件下，例如微血管破裂，也会导致锥体外系症状，但很少会出现舞动的症状。给予患者CTP和MR检查，可以排除脑部出血、脑梗死、基底节区钙化等。这时注意到患者检查项目中的血糖水平为36.5mmol/L，酮体（-），因此立即给予降糖、镇静治疗，症状得到好转。最后得出诊断，患者为糖尿病性偏侧舞蹈。
在对该患者的治疗中得出分析，若开始诊断为脑梗死，给予对症治疗，这是一种几乎无风险的治疗对策。但患者根本原因的糖尿病性偏侧舞蹈未得以及时治疗，预后很难保证。
病例4
82岁男性，突发口齿不清，左侧肢体乏力2小时，高血压、糖尿病史，查体得神志清晰，构音障碍，余颅神经（-），左侧肢体IV级，右侧肢体V级，双侧病理症（+）。
针对该患者的诊断，考虑脑梗死，鉴于发病时间<3小时，是否应给予静脉溶栓治疗？随后对患者血糖进行检测，血糖值为3.8mmol>
分析：对于该患者来说，由于有长期糖尿病史，其自身血糖控制水平和血糖耐受水平应和正常人有显著差异。血糖值3.8mmol/L对他来说可能已经会引发相应症状。因此最终该患者的诊断为低血糖。值得注意的是，低血糖可引发各样的症状，可以说是万能的疾病模仿者。因此诊断鉴别的关键在于对低血糖范围的判断上，不能坚持指南的标准（2.72mmol/L），而应该根据患者情况和既往病史灵活掌握。
病例5
52岁男性，“发现意识障碍8小时”后来院。外院头颅CT、血液学已完善。既往高血压病史，3年左侧基底节出血、吸烟、饮酒史。入院查体得BP 170/90 mmHg，浅昏迷，双侧球结膜水肿明显，左侧瞳孔2.0mm，右侧瞳孔2.5mm，对光反射迟钝，四肢疼痛刺激可见自主活动，颈软。左侧病理症（-），右侧双划征（+）。GCS评分：6分。
上述症状，尤其是意识改变、瞳孔中等程度的固定，很容易让医生做出基底动脉尖综合征的诊断。但基底动脉尖综合征患者的意识改变往往是烦躁性居多，较少出现昏迷。因此迅速给予急诊CTP，未发现脑部出血，相反出现类似高灌注的表现。脑电图发现未发生癫痫发作。发病9小时及3天后随访，脑部CT结果确诊为Percheron穿支动脉梗死。
图.病例5患者脑部CTP示意
病例6
82岁女性，突发意识障碍半小时。高血压病史，生活自理。查体得BP 172/69 mmHg，浅昏迷，双侧瞳孔2.5mm。对光反射（+），四肢疼痛刺激可见自主活动，颈软。双侧病理征（-）。GCS：6分。
对该患者的初步诊断考虑为后循环梗死。因此迅速给予静脉溶栓治疗，治疗后NIHSS评分从20分恢复至4分，迅速得到好转。
结合病例5与病例6的诊断和治疗得出分析，急性脑卒中的治疗越早期完成，越能有利于后期的恢复。尽管病例5的患者预后较差，但也有文献报道，Percheron穿支动脉梗死患者如果及时接受早期治疗，部分患者能取得较良好的预后和恢复，因此关键在于能否早期实现鉴别和诊断。
病例7
64岁男性。头晕6小时，一过性视物旋转，持续15分钟后有昏沉感，行走不稳感，但可独立行走，无口齿及视物不清。既往有高血压、吸烟史。查体得BP 168/101 mmHg，余神经系统阴性。CT检查未发现异常。第2天晨起发现口角歪斜，声音嘶哑，行走不能。查体发现嗜睡，构音障碍，双瞳孔等大等圆，直径0.25cm，对光反射（+）。左侧额纹浅，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，四肢肌张力正常，四肢肌力V级，左侧指鼻差，左侧Babinski（+），左侧针刺觉减退。脑膜刺激征（-），BP 185/91 mmHg。
第二日出现的症状属于较典型的小脑受损的表现。在随后的脑CT扫描中也证明了这项诊断。该病例的意义在于提示大家注意，后循环障碍引发的疾病表现多样，有时候甚至无典型的症状。部分患者会出现头晕，而头晕通常是脑梗死的典型症状。因此在鉴别时需要利用多种途径排除脑梗死的可能性，才能做出正确诊断。
临床分析
基于上述病例带来的启示，李主任的团队进行了一项回顾性分析，目的在于探讨急性孤立性眩晕与脑梗死的相关临床因素。研究中将急性眩晕/头晕按发病机制分为两类，分别为神经功能出现缺损和无神经功能缺损。其中缺损时常为急性脑梗死，需进行溶栓或介入治疗；无功能缺损时则多由BPPV、前庭神经元炎、偏头痛、后循环缺血等引起。研究针对的即是后循环缺血这一危重病情，试图将其影响因素独立区分出来。研究持续了一年时间，募集的患者均为急性起病，24h内就诊，主诉眩晕或头晕，NIHSS评分=0分，首次头颅CT未发现急性缺血灶，头颅MRI或复查CT明确脑梗死诊断。最终共有273例患者符合研究要求，分为脑梗死组与非脑梗死组。经Logistics回归分析，结果显示，NSE>11.85 ng/mL与椎动脉异常这两个因素是急性脑梗死呈现孤立眩晕/头晕的风险因素（p <>）。
根据这项研究得出结论，16.8%的孤立性眩晕/头晕患者明确脑梗死诊断；孤立性眩晕/头晕患者中有吸烟史、伴随头痛和行走不稳症状与脑梗死相关；NSE增高和椎动脉异常可能是提示孤立性眩晕/头晕为脑梗死的有利指标。但上述论断还需要大样本、前瞻性研究进一步论证。
病例8
83岁女性，急性起病。主诉头晕，颈痛，四肢无力4小时。无呼吸困难、言语含糊、饮水呛咳。有高血压、糖尿病史，冠心病PCI术后。神志清，右侧肌力III级，左侧肌力IV级。双侧Babinski征（+），双侧双划征（+），脑膜刺激征不能配合。血压185/78 mmHg。
初步诊断为脑梗死后，迅速给予静脉溶栓治疗。但治疗被立即终止，因结合颈痛症状与颈椎MRI再分析，发现髓内血肿。若继续溶栓治疗，导致血肿扩大，必然危及生命。这种及时而准确的判断源于医生丰富的临床经验和细致的分析，在主要症状比较显著时，仍会考虑其他不起眼的症状，往往这才是隐藏在疾病背后真正的病因。
图. 病例8颈部MRI扫描示意图
病例9
62岁男性，言语不能，右侧肢体无力1小时。有房颤史。入院NIHSS评分14分，ASPECT评分9分。静脉溶栓治疗后NIHSS评分12分。
经静脉溶栓治疗效果不显著，及时给予患者全时相CTP扫描，并给予DSA造影。可见脑部主动脉血栓。发病至血管可开通时间<>。治疗后随访：出院时NIHSS评分12分；出院时mRS评分4分；3个月后mRS评分4分。
病例10
55岁女性，因“口角歪斜伴反复言语不能10小时”入院。查体得言语流利，右侧鼻唇沟略浅，NIHSS评分1分，GCS评分15分。
迅速给予CTA和CTP扫描。CTA结果显示左侧大脑中动脉M2段上干闭塞；CTP结果显示左侧大脑半球灌注不足，Core = 8 mL。
在救治该患者时，考虑的问题主要是缺血灶已出现超过10小时，给予溶栓治疗是否能得到良好的临床结局；此外在现有的条件下，进行手术治疗能否不引发新的并发症。与患者及家属沟通后，决定进行手术治疗。在M2上干部分采用Solitaire治疗，术后TICI恢复至3级，NIHSS评分达到0分，患者预后良好。
这个病例给我们的启示是，在治疗时首先应保证符合条件的操作设备和稳定准确的操作技术，避免因操作本身问题给患者带来不必要的并发症。此外，对于NIHSS评分未达到手术标准的患者是否应该给予手术治疗，在面临实际情况时应充分考虑到单位技术水平、患者可能获益的概率、以及医疗风险评估等问题后可以进行尝试。
病例11
86岁男性，突发呼之不应，左侧肢体无力半小时。有高血压、房颤史。入院NIHSS评分19分。
给予患者影像学检查。CTA发现右侧颈内动脉闭塞，但CTP发现左侧颈内动脉低灌注。这种相反的情况很难判断实际的病因，因此给予DSA检查。根据对CTP-TDC时间密度曲线进行分析发现，患者本身患有心衰，动脉数据升起较早。而操作人员在截取曲线时未截取完整的数据，将全部数据获取后重新进行分析可以得到正确的结果。这给我们的启示是在急诊中无论是脑电图还是CTP的数据，医生都应该将原始数据亲自分析，不能漏掉可能在仪器中被忽略的信息。
图.病例11 DSA与CTP检查示意图
病例12
66岁男性，因“发作性视物成双、变形1天”入院。既往高血压、糖尿病、吸烟史。查体得神志清，双瞳孔等大等圆，直径0.2cm，对光反射（+），双眼各向活动不受限，四肢肌力V级，双侧Babinski征（-）。脑膜刺激征（-）。NIHSS评分0分。
对患者进行CTA查体，发现椎动脉有部分段发生狭窄。因此倾向于诊断为脑血管病。随后DSA发现该狭窄区域出现蓬窿。因此进一步诊断为右侧椎动脉V4段夹层动脉瘤。给予抗凝治疗，2月后随访，患者未再出血视物成双或变形。在该病例中，如果仅根据患者视觉出现错误进行分析，很难得出血管瘤的诊断。借助了现有的最新影像学技术，能够直观地观察到脑血管病变并定位到病变灶，才为诊断及后来的治疗奠定了基础。
因此，作为神经内科医师或者卒中专科医师，必须具备充分的知识储备和技能储备，在面临复杂特殊病例时能做到快速鉴别、准确鉴别；“假性卒中”的诱导因素多样，鉴别时应提高分析能力，治疗“假性卒中”除了考虑溶栓安全性问题，还要充分考虑对原发病的针对性治疗；静脉溶栓对于卒中的治疗是金标准，但部分“假性卒中”的病因对于静脉溶栓治疗来说是非常危险的，因此更需要在鉴别时加以用心。新的影像技术和介入治疗技术能够有效提高临床医师鉴别诊断的效率，但这些新技术既能够提供新的思路，也会带来一些新的问题，需要各位以发展的眼光、不断学习的心态面对这项挑战性的工作。
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