患者男性，60岁，因“发作性左侧肢体无力1天”入院。既往有高血压、糖尿病病史。神经系统查体未见明显阳性体征，NIHSS评分0分。头颅MR未见新发脑梗死，颈部血管超声提示右侧颈内动脉起始段闭塞；头颅CTP提示右侧大脑半球低灌注。
图.1（右侧滑动查看)
术前DSA影像
右侧颈内动脉C1段次全闭塞，闭塞残端呈“柱形”，可见线状前向血流。
图.2
右侧颈外动脉分支与右侧眼动脉吻合，逆向供血右侧颈内动脉C6段远端。
视频.1
患者主要临床表现为发作性左侧肢体无力，辅助检查提示右侧颈内动脉C1段闭塞，右侧大脑半球低灌注，责任血管次全闭塞，闭塞段主要在右侧C1段，右侧C6以远管腔正常。有行颈动脉慢性闭塞手术指征。
手术过程
全麻后右侧颈内动脉入路，8FGuiding到位，4F造影管置于右侧颈内动脉闭塞段，PT2微导丝小心通过闭塞段，侧位路图下PT2导丝反复通过后方的假腔再进入真腔
视频.2
Echelon10微导管头端跟进到真腔后无法继续推送。通过微导管将Transend300微导丝置于右侧颈内动脉C4段，交换撤出微导管。反复尝试PT2导丝无法再次通过闭塞段，撤出Transend300微导丝。
PT2导丝引导微导管经假腔内膜下进入真腔，推送PT2微导丝置于右侧颈内动脉C4段，扭转微导丝导丝头摆动良好，确认微导丝远端位于真腔内（视频3）。
视频.3
经PT2微导丝引导Maverick 2.0mm*15mm球囊越过右侧颈内动脉C1段闭塞处，准确定位后充盈去充盈球囊（视频4-5）。复查造影右侧C1闭塞远端无前向血流。
视频.4
视频.5
经PT2微导丝引导Spider 5.0保护伞置于右侧颈内动脉C2段远端，释放保护伞。经保护伞导丝引导LITEPAC 4.0mm*20mm球囊置于右侧颈内动脉C1段扩张。
视频.6
复查造影右侧C1闭塞远端无前向血流。
图.3（右侧滑动查看)
选择LITEPAC 5.0mm*30mm球囊再次扩张右侧颈内动脉C1段（视频7），复查造影右侧C1闭塞段远端仍未见前向血流。
视频.7
选择Pretege 8.0mm*40mm支架顺利输送至右侧颈内动脉C1闭塞段，支架通过闭塞段无明显阻力，释放支架后复查造影支架内少量前向血流，支架远端管腔未见充盈（视频8-9）。
视频.8
视频.9
支架输送过程中无明显阻力，释放后前向血流不佳，考虑远端出现栓塞或保护伞内血栓负荷大，没有使用保护伞鞘收伞。选择5F-125 Navien中间导管，小心通过Pretege支架至保护伞近端。
图.4
反复抽吸血栓后在持续负压抽吸下将保护伞拉至体外，再通过中间导管持续抽吸，撤出体外的保护伞内可见大量新鲜血栓。
图.5
复查造影右侧颈内动脉、右侧大脑中动脉、右侧大脑前动脉管腔充盈正常。
图.6
麻醉苏醒后患者神志、语言、肢体活动正常，观察4天患者血压平稳后出院。出院时继续服用拜阿司匹林 0.1g/日，替格瑞洛 45mg 2/日，阿托伐他汀钙 20mg/日。
慢性颈内动脉(chronic complete occlusion of ICA,CCO-ICA)闭塞是导致缺血性卒中的重要原因之一，CCO-ICA患者的血管病变结构特征､治疗方法的选择和血运重建的成功率与ACO-ICA存在明显差异性。2018年Hasan等[1]根据DSA检查特征将CCO-ICA病变分类为A､B､C､D 4型｡A型:病变位于颈动脉分叉处,闭塞的ICA残端成像呈“锥形”,病变远段的岩骨段､海绵窦段及其以远段ICA的血供来源于颈外动脉与ICA 分支动脉之间形成的侧支循环通路的逆行代偿供血｡B型:ICA于分叉处闭塞,闭塞残端呈“柱形”,侧支动脉血供途径与A型相同｡C型:ICA同样在分叉处闭塞,但是闭塞处无残端,代偿血运途径与A型相同｡D型:与C型相同,闭塞处无残端并且无侧支循环代偿途径｡
2020年Zanaty等[2]根据Hasan等[1]的分型,通过对389例接受CAS治疗以及采用血管内治疗联合颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy,CEA)等复合手术治疗效果的比较研究发现,A型和B型CCO-ICA 患者CAS后血管再通率达95.4%,C型CAS后血管再通率为45.7%,但CEA并CAS复合手术治疗的血管再通率可达到87.6%;D型CCO-ICA患者采用复合手术治疗的血管再通率仅为29.8%｡因此,A型和B型CCO-ICA患者更适合采取血管内治疗,C型适合复合手术实施血运重建,D型患者既不适合血管内治疗也不适合复合手术,可以考虑选择颅内外动脉旁路移植手术｡
本例患者按Hasan分型为A型，在血管内开通治疗过程中仍然有许多细节需要注意：
通过闭塞段时，如果反复进入假腔，可以预留一根导丝在假腔，再尝试进入真腔。
从内膜下再入真腔后，如果微导管无法跟进，在确保导丝远端位于真腔内时可以选择球囊突破内膜下。
再通手术可能有较大血栓负荷，远端保护伞内可能捕获较多的血栓，影响远端血流通过，影响在近端造影的效果。考虑远端保护伞内血栓过多时，不要常规收伞，可以选择中间导管在充分抽吸后回收保护伞，预留通路，预备取栓。
永远留有后手的余地，尽量不要心存侥幸。
1、Hasan D, Zanaty M, Starke RM, et al. Feasibility, safety, and changes in systolic blood pressure associated with endovascular revascularization of symptomatic and chronically occluded cervical internal carotid artery using a newly suggested radiographic classification of chronically occluded cervical internal carotid artery: pilot study.J Neurosurg. 2018;1:1-10.
2、Zanaty M, Roa JA, Jabbour PM, et al. Recanalization of the Chronically Occluded Internal Carotid Artery: Review of the Literature. World Neurosurg X. 2019,21;5:100067.
王中魁
河北燕达医院
神经病学博士
河北燕达医院神经内科副主任医师
中国人民解放军神经病学学会神经免疫学组青年委员
北京市医学会脑小血管病学组委员
于第二军医大学长海医院神经外科、解放军总医院神经介入科学习神经介入，熟练掌握脑血管造影相关技术，熟练掌握脑血管造影、颅内外动脉狭窄支架植入术等神经操作技术。
发表SCI论文3篇，并在统计源期刊发表论文3篇。2013年获全军医疗成果二等奖一项。
杜志华
解放军总医院第一医学中心
主任医师，神经介入专业硕士
解放军总医院神经内科学部神经介入科主管
北京医师协会神经介入专业委员会青年副主任委员
国家卫健委神经介入进修与培训基地学员培训专家组成员
师从国内著名神经介入专家李宝民教授；2003年本科毕业于吉林大学白求恩医学部，2006年开始从事神经介入诊疗工作；在《Neurology》等杂志上发表多篇专业论文，累计影响因子近20分。
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