骨性Ⅱ类高角疑难病例的矫治

1.前言

骨性Ⅱ类，下颌发育不足，高角，颏部不明显——这几个关键词构成的一类患者一直是正畸临床上的难点。常规的矫治方法是拔除四颗双尖牙，通过颌内牵引和Ⅱ类牵引关闭间隙，虽然可以达到很好的咬合关系，但患者的容貌通常没有改善，有时甚至变得更糟。Tweed-Merrifield学派所倡导的方向性力（directional force）技术，对于这类患者的矫治有突出优势。其主要理论依据是通过高位J钩的使用，使整个矫治系统受到逆时针方向的外力，最终实现下颌骨逆时针旋转，达到改善面型的目的。

双尺寸托槽（dual slot）技术一直受到国内外部分正畸医师的青睐。通常是在上前牙（2－2）粘接0.018英寸槽沟的托槽，而其它牙接粘0.022英寸槽沟的托槽。其优点在于，当使用0.018×0.025英寸的不锈钢方丝作为工作丝内收前牙时，弓丝对于上前牙是全尺寸（full-sized）入槽，预成在托槽上的根舌向转矩可以得到充分的表达，有效避免了内收过程中上前牙的转矩丧失；另一方面，0.018英寸的方丝在后牙段槽沟（0.022英寸）中存在较大的余隙，在使用滑动法关闭间隙的过程中阻力较小，牙移动速度很快。我们认为，如果将双尺寸托槽应用于方向性力技术中，会起到锦上添花的作用。在双尺寸托槽的良好转矩控制下，J钩能更好的实现上前牙的方向性内收与压入。

微种植钉支抗的蓬勃发展，为正畸医师提供了新的临床思路。已经有中外学者尝试在方向性力技术中用上前牙区微种植钉代替J钩。但在这种情况下，微植体位于上颌骨内，相对于口颌系统来说，它仍只是一个“内力”，而非J钩般的“外力”（以颅骨为支抗）；另外，微植体的负载能力有限，通常只能承受约200g的力值，与J钩相比还是有较大差距。故我们认为，在患者配合良好的情况下，上颌使用J钩仍是首选。而另一方面，微植体可以在下颌发挥更加重要的作用。经典的方向性力技术利用组牙支抗压低下7进行支抗预备，不但过程繁琐，效果也难以保证。有了微植体后，我们能否利用它压低下7进行支抗预备？又或者，能否利用它压低下前牙，以对抗在前牙垂直牵引过程中发生的下前牙伸长，从而达到更佳的下颌骨逆时针旋转效果？

综上，我们认为双尺寸托槽和下颌微种植钉对传统的方向性力技术有良好的辅助和促进作用，这三者的结合会产生更加理想的矫治效果。这个病例就是我们根据这一理念进行的首次尝试，结果令人满意。

2.检查、诊断与治疗方案

患者：某某，女，1992年3月出生，初诊年龄14岁。

主诉：牙不整齐，上牙前突。

既往史：无特殊。

2.1 检查（图1）

口内检查：恒牙初期，7－7；

上下牙排列不齐，轻度拥挤，下中线偏左2mm；

左侧磨牙轻远中关系，右侧磨牙中性偏远中关系；

前牙深覆牙合Ⅱ°，覆盖8mm。

全景片：四个8存在，右侧髁突较左侧略长。

头侧位片：下颌短，高角，颏部发育不足（头影测量数据见表1）；颈椎形态示生长高峰期已过。

功能：无功能因素。

生长：高峰后期（根据头侧位片颈椎龄判断）。

心理：治疗要求中，合作程度良好。

2.2 诊断

安氏Ⅱ类1分类；

骨性Ⅱ类，下颌发育不足，高角。

2.3 治疗方案

拔除14、24、35、44；

粘接3M公司双尺寸MBT托槽；

排齐整平上下牙列；

利用颌内及颌间牵引关闭拔牙间隙，利用TPA控制上磨牙伸长，使用高位J钩内收、压低上前牙；

下颌植入微种植钉，用以压低下前牙，同时前牙区垂直牵引，实现下颌骨逆时针旋转；常规保持。

3.矫治过程（图2－图6）

3.1第一阶段（图2）

患者四个6粘接带环，5－5粘接由3M公司提供的双尺寸MBT金属托槽：上颌2－2粘接槽沟为0.018×0.025英寸的托槽，其余各牙粘接槽沟为0.022×0.028英寸的托槽。使用3M公司光固化粘接剂进行托槽粘接。
使用0.014英寸NITI圆丝排齐上下牙列。

3.2第二阶段（图3）

为防止上磨牙伸长，治疗初期上颌6的带环即焊接了TPA。为整平下颌牙合曲线，下颌7很早即被纳入矫治体系。
在排齐、整平上下牙列后，此阶段即开始关闭间隙。关闭间隙时上颌以0.018×0.025英寸的不锈钢方丝作为工作丝，下颌以0.019×0.025英寸的不锈钢方丝作为工作丝。上弓丝弯制3mm摇椅弓形以增加前牙冠唇向转矩；下弓丝在6、7间弯至15°后倾弯以压低下7。间隙的关闭通过弹性后结扎、佩戴上颌高位J钩及颌间Ⅲ类牵引完成。

3.3第三阶段（图4）

此时患者的拔牙间隙已基本关闭，侧貌已明显改善。在双侧下颌5、6之间各植入一微种植钉。一方面继续通过弹性后结扎、上颌J钩关闭剩余间隙，另一方面通过微种植钉压低下前牙，配合后期前牙垂直牵引（约3个月），以实现下颌骨的逆时针旋转。

4.矫治结果（图7）

治疗23月，患者的拔牙间隙完全关闭；磨牙中性关系，前牙覆牙合、覆盖正常；侧貌改善明显；下颌功能运动正常， TMJD(-)。此时本应进行个别牙的改扭转及牙根平行度的调整，但患者要立即转校回外省老家念书，此后无法每月复诊，只得略带遗憾的结束主动治疗。

戴用透明保持器进行常规保持。嘱半年后复诊。

5.讨论

5.1 侧貌的改善

此病例是我们将双尺寸托槽、下颌微种植钉与方向性力技术相结合的首次尝试。患者侧貌的改善令人欣慰（图8）。但从头侧位片描记重叠图（图9、图10）上看，患者的下颌骨并没有发生显著的逆时针旋转。虽然从头影测量数据（表1）看，MP-SN较治疗前减小了1.2°，但这么小的改变完全可能由投照或定点的差异造成，没有太大的临床意义。不过有一点可以肯定，那就是在治疗过程中至少成功避免了灾难性的下颌后下旋。

侧貌改善的主要原因，仍是对拔牙后“6mm”间隙的合理利用。由于上前牙使用了0.018英寸槽沟的托槽，使用0.018×0.025英寸的工作丝时是全尺寸入槽，MBT系统预成在上前牙的根舌向转矩（中切牙17°，侧切牙10°）得到了充分表达。同时在弓丝摇椅形曲和J钩的作用下，上前牙一直保持着正常的转矩内收和压低。随着上前牙的后移和压入，上唇轻度内收，而原本紧张的下唇软组织也得到放松，更多的软组织在颏部堆积，大大改善了软组织颏部形态。从治疗16月的图（图4）上看，尽管此时下颌骨较治疗前发生了轻微了后下旋（图10），但患者的侧貌仍有较大的改善，可见上前牙的内收及由此带来的唇软组织形态改变是侧貌改善的主要原因。

另一方面，在关闭间隙的过程中，下颌曾一度发生轻微的后下旋（图10），导致下颌平面角和Y轴角增大（表1）。其原因可能在于使用了一段时间（约6个月）的Ⅲ类牵引。尽管有TPA，在Ⅲ类牵引的作用下上磨牙仍略有伸长，可能导致了下颌的后下旋。在治疗第三阶段，下颌植入了微种植钉，通过微植体压低了下前牙，并进行了前牙区的垂直牵引；同时停止了Ⅲ类牵引，上磨牙在TPA、舌肌和J钩的共同作用下发生了压入。由于上述原因，产生了理想的下颌骨逆时针旋转效应，下颌平面角减小，侧貌得到进一步改善（表1，图10）。

由于侧貌改善与“下颌前徙”无关（∠SNB并未增大，表1），患者没有TMJ症状。从治疗后的X光片（图7）看，髁突处于正常位置。所以只要患者认真佩戴保持器，牙能良好保持，侧貌也就能维持现状。

5.2 下颌骨不对称

从治疗前的口内相（图1）看，患者下中线偏左约2mm。而在全景片（图1）上，下颌骨的左偏更为明显，且右侧髁突明显长于左侧。但患者拍这张全景片时可能没有咬紧，髁突有前移。我当时疏忽了这一问题，没有及时让她重拍。
治疗后上下牙列中线对齐，但全景片示下前牙向右倾斜（图7）。在治疗中我并没有使用不对称颌间牵引，所以这很可能是下颌不对称拔牙的结果。从治疗后的全景片上看，右侧的髁突颈较左侧更为倾斜，这可能造成了下颌骨的向左偏斜。因此，下前牙的倾斜可能是对骨性不调的代偿。但如果拆除矫治器前发现了这一问题，且有足够时间进行下前牙的控根移动，治疗结果可能会更稳定。

5.3 牙槽骨的改建

随着前牙内收，∠SNA和∠SNB都有减小（表1）。其中∠SNA的减小明显——这是我们所希望看到的。但∠SNB的减小并不是我们所希望的。而且治疗后的FMIA也没有改善，与Tweed三角中中国人FMIA角55°的要求相去甚远。这说明我们在内收下前牙时对其竖直不够。MBT托槽在下前牙有-6°的预成转矩，但很遗憾这一转矩没能充分表达。如果下颌2－2也粘接0.018英寸的托槽，也使用0.018×0.025英寸的方丝作为工作丝，或许治疗结果会更好。

5.4 下颌微种植钉的使用

下颌微种植钉的使用较晚，是在间隙已基本关闭之后。它发挥的主要作用是压低下前牙。但下颌7仅仅通过方丝后倾弯的支抗预备仍显不足，而且治疗后期下颌6已有伸长。如果我们在初期即使用下颌微种植钉压低下磨牙，进行支抗预备，后期再利用其压低下前牙，或许能更加物尽其用，得到更好的治疗效果。

6. 总结

由这个病例我们可以看出，方向性力结合双尺寸托槽、下颌微种植钉技术用于骨性Ⅱ类高角、下颌发育不足患者的矫治可以取得令人满意的疗效。但一些技术细节仍有待进一步摸索和完善。

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